Conduite à tenir devant une fracture ouverte de la jambe chez l’enfant.

 Introduction :

ü  La fracture ouverte de jambe est définie par la présence d’une communication entre un foyer fracturaire, intéressant un ou les 2 os de la jambe, et le milieu extérieur.

ü  Elle représente 25% des fractures de jambe chez l’enfant.

ü  Urgence médico-chirurgicale.

ü  Graves :  Complications multiples.

               Séquelles invalidantes.

ü  Le pronostic dépend de degré de la septicité de la plaie et au délai écoulé depuis l’accident

CAT devant une fracture ouverte de la jambe :

ü  Dès l’arrivée :

o   Le DIAGNOSTIC doit être posé

o   MISE EN CONDITION

o   Le TRAITEMENT DU CHOC TRAUMATIQUE

o   La REANIMATION

DIAGNOSTIC :

L'interrogatoire :

ü  L'heure du traumatisme et celle du dernier repas ;

ü  Le mécanisme direct ou indirect et son importance (traumatisme à haute énergie) ;

ü  Le siège de la douleur ;

ü  Une autre douleur qui oriente vers des lésions associées ;

ü  Les antécédents du blessé.

Inspection :

ü  Le siège de la fracture et le déplacement.

ü  L’état cutané à la recherche d'une ouverture ou d'une contusion importante des parties molles.

ü  Lésions musculaires : Ces lésions sont difficiles à évaluer et peuvent être aggravées par des ischémies transitoires. Elles seront définies au bloc opératoire.

Palpation :

ü  Les pouls périphériques (pédieux et tibial postérieur) ;

ü  Un déficit sensitif et/ou moteur en aval ;

ü  L’état de la tension des loges musculaires

L'examen des mobilités :

ü  Difficile

ü  Recherche surtout une atteinte du nerf sciatique poplité externe.

Rechercher une lésion articulaire :

ü  Genou tibio-tarsienne. (tibio-talienne)

Rechercher des lésions associées :

ü  Des autres membres, rachis et à distance (crane, thorax, abdomen).

RADIOLOGIE :

ü  Blessé est calmé réchauffé voire réanimé ; une antibiothérapie mise en route ; un pansement stérile posé et après une immobilisation par une attelle transparente aux rayons X, un bilan radiographique est demandé.

ü  Il comporte des radiographies :

o   Face et profil de la jambe

o   Radiographies centrées sur le genou et la cheville.

ü  IL PRECISERA :

§  Le siège de la fracture qui est défini par tiers ou par quart

§  Le trait de la fracture qui peut être UNIQUE (fracture simple) ou COMPLEXE (fracture comminutive) ;

§  Le déplacement de la fracture :

§  L’existence de trait de refend articulaire

§  L’existence de fractures associées (malléoles, plateau tibial…)

§  L’existence de fracture isolée de la diaphyse tibiale ou fibulaire.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE :

 But :

ü  Le traitement des fractures ouvertes vise à récupérer la fonction normale du membre en :

o   Luttant contre l’infection

o   Assurant la stabilité des foyers de fracture et obtenant la consolidation osseuse dans l’axe.

o   Traitant les lésions cutanées et des parties molles.

 Moyens :

1.      Antibioprophylaxie :

ü  Doit être instauré le plus rapidement possible.

ü  Doit cibler les flores cutanées et telluriques (staphylocoques, bacilles à Gram négatif et germes anaérobies).

ü  Bi-antibiothérapie.

2.      Prophylaxie antitétanique :

ü  Obligatoire pour toute fracture ouverte sauf en cas d’immunisation datant de moins de 5 ans dûment prouvée par le carnet de vaccinations.

ü  Dans le cas d’une plaie très contaminée et d’une immunisation ancienne (entre 5 et 10 ans), il est recommandé de refaire une injection vaccinale.

ü  Pour une immunisation ancienne au-delà de 10 ans ou jamais effectuée, une immunothérapie (250 UI d’immunoglobulines humaines spécifiques) et une vaccination sont effectuées.

3.      Antalgiques

4.      Parage chirurgical

ü  C’est une véritable intervention chirurgicale, sous anesthésie générale qui obéit aux règles strictes de l’asepsie

ü  PREMIER TEMPS : nettoyage - brossage -désinfection : Par le Chirurgien +++

ü  DEUXIEME TEMPS : PARAGE proprement dit :

o   Economique pour la PEAU++

o   Large pour les autres plans s/cutanés

o   Exploration des V.N. si signes cliniques

o   Enlever tous les débris osseux libres

5.      Suture cutanée sans tension excessive

6.      La couverture : Lambeau

ü  Cutané, musculaire ou cutanéo-musculaire.

ü  Pédiculé ou libre

7.      Immobilisation de la fracture :

Traitement orthopédique :

ü  Réduction 

ü  Plâtre cruro-pédieux fenêtré +++

Traitement chirurgical :

ü  Ostéosynthèse interne : ECMES

ü  Fixation externe : Il permet :

o   Immobilisation externe et stable de la fracture

o   Eviter le matériel interne susceptible de s’infecter

o   Mobilisation possible des articulations

o   Accès facile des soins des PM

o   Peut rester en place jusqu’à obtention de consolidation

o   Ses principaux inconvénients sont les difficultés de réduction fracturaire et les infections sur fiches.

Indications :

ü  Type I:

§  Fermeture cutanée

§  Considérée comme fracture fermée : ttt orthopédique ou ECMES

ü  Type II:

§  Fermeture cutanée sur drain aspiratif sans tension (incisions de décharge, aponevrotomie).

§  Délai avant 6H + état local propre ---) ECMES

§  Ouverture souillée > 6H ---) fixateur externe

ü  Type III:

§  Utilisation des procédés plastiques de recouvrement par des lambeaux

§  Fixateur externe

Complications :

Précoces :

ü  Infection locale avec risque de gangrène gazeuse

ü  Lésions vasculo-nerveuses

ü  Syndrome de loge n’est pas rare lors de fractures ouvertes ; l’existence d’une lésion des fascias aponévrotiques ne protège pas de cette redoutable complication.

o   Toute suspicion clinique à une aponévrotomie de décharge.

Tardives :

ü  Pseudarthrose septique : exceptionnelle chez l’enfant

ü  Ostéites

ü  Cal vicieux

SURVEILLANCE

 Clinique : ++++

ü  Locale : état cutané+++, drainages, tolérance d’un éventuel plâtre.

ü  Locorégionale : chaleur, coloration, mobilité, sensibilité des extrémités

ü  Générale : douleurs, température.

Radiologique :

ü  Dépistage des déplacements secondaires dans les trois premières semaines.

ü  Radiographies régulières jusqu’à consolidation pour une fracture traitée chirurgicalement.