Introduction :
ü
La fracture ouverte de jambe est définie par
la présence d’une communication entre un foyer fracturaire, intéressant un ou
les 2 os de la jambe, et le milieu extérieur.
ü
Elle représente 25% des fractures de jambe
chez l’enfant.
ü
Urgence médico-chirurgicale.
ü
Graves :
Complications multiples.
Séquelles invalidantes.
ü Le pronostic dépend de degré de la septicité de la plaie et au délai écoulé depuis l’accident
CAT devant une fracture ouverte de la jambe :
ü
Dès l’arrivée :
o
Le DIAGNOSTIC doit être posé
o
MISE EN CONDITION
o
Le TRAITEMENT DU CHOC TRAUMATIQUE
o
La REANIMATION
DIAGNOSTIC :
L'interrogatoire :
ü
L'heure du traumatisme et celle du dernier
repas ;
ü
Le mécanisme direct ou indirect et son
importance (traumatisme à haute énergie) ;
ü
Le siège de la douleur ;
ü
Une autre douleur qui oriente vers des lésions
associées ;
ü
Les antécédents du blessé.
Inspection :
ü
Le siège de la fracture et le déplacement.
ü
L’état cutané à la recherche d'une ouverture
ou d'une contusion importante des parties molles.
ü
Lésions musculaires : Ces lésions sont
difficiles à évaluer et peuvent être aggravées par des ischémies transitoires.
Elles seront définies au bloc opératoire.
Palpation :
ü
Les pouls périphériques (pédieux et tibial
postérieur) ;
ü
Un déficit sensitif et/ou moteur en
aval ;
ü
L’état de la tension des loges musculaires
L'examen des mobilités :
ü
Difficile
ü
Recherche surtout une atteinte du nerf
sciatique poplité externe.
Rechercher une lésion articulaire :
ü
Genou tibio-tarsienne. (tibio-talienne)
Rechercher des lésions associées :
ü
Des autres membres, rachis et à distance
(crane, thorax, abdomen).
RADIOLOGIE :
ü
Blessé est calmé réchauffé voire réanimé ; une
antibiothérapie mise en route ; un pansement stérile posé et après une
immobilisation par une attelle transparente aux rayons X, un bilan
radiographique est demandé.
ü
Il comporte des radiographies :
o
Face et profil de la jambe
o
Radiographies centrées sur le genou et la
cheville.
ü
IL PRECISERA :
§
Le siège de la fracture qui est défini par
tiers ou par quart
§
Le trait de la fracture qui peut être UNIQUE
(fracture simple) ou COMPLEXE (fracture comminutive) ;
§
Le déplacement de la fracture :
§
L’existence de trait de refend articulaire
§
L’existence de fractures associées (malléoles,
plateau tibial…)
§
L’existence de fracture isolée de la diaphyse
tibiale ou fibulaire.
STRATEGIE THERAPEUTIQUE :
But :
ü
Le traitement des fractures ouvertes vise à
récupérer la fonction normale du membre en :
o
Luttant contre l’infection
o
Assurant la stabilité des foyers de fracture
et obtenant la consolidation osseuse dans l’axe.
o
Traitant les lésions cutanées et des parties
molles.
Moyens :
1.
Antibioprophylaxie :
ü
Doit être instauré le plus rapidement
possible.
ü
Doit cibler les flores cutanées et telluriques
(staphylocoques, bacilles à Gram négatif et germes anaérobies).
ü
Bi-antibiothérapie.
2.
Prophylaxie antitétanique :
ü
Obligatoire pour toute fracture ouverte sauf
en cas d’immunisation datant de moins de 5 ans dûment prouvée par le carnet de
vaccinations.
ü
Dans le cas d’une plaie très contaminée et
d’une immunisation ancienne (entre 5 et 10 ans), il est recommandé de refaire
une injection vaccinale.
ü
Pour une immunisation ancienne au-delà de 10
ans ou jamais effectuée, une immunothérapie (250 UI d’immunoglobulines humaines
spécifiques) et une vaccination sont effectuées.
3.
Antalgiques
4.
Parage chirurgical
ü
C’est une véritable intervention chirurgicale,
sous anesthésie générale qui obéit aux règles strictes de l’asepsie
ü
PREMIER TEMPS : nettoyage - brossage
-désinfection : Par le Chirurgien +++
ü
DEUXIEME TEMPS : PARAGE proprement dit :
o
Economique pour la PEAU++
o
Large pour les autres plans s/cutanés
o
Exploration des V.N. si signes cliniques
o
Enlever tous les débris osseux libres
5.
Suture cutanée sans tension excessive
6.
La couverture : Lambeau
ü
Cutané, musculaire ou cutanéo-musculaire.
ü
Pédiculé ou libre
7.
Immobilisation de la fracture :
Traitement
orthopédique :
ü
Réduction
ü
Plâtre cruro-pédieux fenêtré +++
Traitement
chirurgical :
ü
Ostéosynthèse interne : ECMES
ü
Fixation externe : Il permet :
o
Immobilisation externe et stable de la
fracture
o
Eviter le matériel interne susceptible de
s’infecter
o
Mobilisation possible des articulations
o
Accès facile des soins des PM
o
Peut rester en place jusqu’à obtention de
consolidation
o
Ses principaux inconvénients sont les
difficultés de réduction fracturaire et les infections sur fiches.
Indications
:
ü
Type I:
§
Fermeture cutanée
§
Considérée comme fracture fermée : ttt
orthopédique ou ECMES
ü
Type II:
§
Fermeture cutanée sur drain aspiratif sans
tension (incisions de décharge, aponevrotomie).
§
Délai avant 6H + état local propre ---) ECMES
§
Ouverture souillée > 6H ---) fixateur
externe
ü
Type III:
§
Utilisation des procédés plastiques de
recouvrement par des lambeaux
§
Fixateur externe
Complications :
Précoces :
ü
Infection locale avec risque de gangrène
gazeuse
ü
Lésions vasculo-nerveuses
ü
Syndrome de loge n’est pas rare lors de
fractures ouvertes ; l’existence d’une lésion des fascias aponévrotiques ne
protège pas de cette redoutable complication.
o
Toute suspicion clinique à une aponévrotomie
de décharge.
Tardives :
ü
Pseudarthrose septique : exceptionnelle chez
l’enfant
ü
Ostéites
ü
Cal vicieux
SURVEILLANCE
Clinique :
++++
ü
Locale : état cutané+++, drainages, tolérance
d’un éventuel plâtre.
ü
Locorégionale : chaleur, coloration, mobilité,
sensibilité des extrémités
ü
Générale : douleurs, température.
Radiologique
:
ü
Dépistage des déplacements secondaires dans
les trois premières semaines.
ü
Radiographies régulières jusqu’à consolidation
pour une fracture traitée chirurgicalement.
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