Zéro au dossier si échographie endorectale ou massage prostatique devant une prostatite aigue. E Coli +++. Pas de PSA. Antibiotiques (FQ ou Bactrim) pdt 4 (ou 6) semaines. Bilan à distance (UIV / UCRM) ++++
Etiologie
· Prostatites à germes urinaires
Ø Prostatites aiguës les plus fréquentes.
Ø Germes responsables similaires à ceux des infections urinaires
en général (Bacille gram négatif).
§
Escherichia
coli Q >
> Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas et Serratia
§
Le + svt infection par un
seul germe (parfois plusieurs)
§
Parfois des cocci gram
+ : essentiellement des entérocoques (environ 15%). Les autres, comme le
Staph coag neg st considérées comme commensaux non pathogènes.
· Prostatites à germes sexuellement transmissibles = surtt
gonococciques
§ Possible non stérilisation du foyer infectieux par un ttt
classique d’urétrite gonococcique.
§
Prostatites dues à
Ureaplasma urealyticum et à Chlamydia trachomatis sont rares et discutées
· Prostatites tuberculeuses
§
Prostatite granulomateuse
le + svt chronique à M. tuberculosis peut parfois apparaître comme une séquelle
d'une miliaire tuberculeuse ou après ttt par BCG au cours d’une tumeur
superficielle de la vessie. Elle se produit par voie hématogène ou par
contiguïté.
§
Ces prostatites chroniques
se présentent svt comme des infections urinaires récidivantes chez un homme
avec perception d’un nodule au toucher rectal
·
Prostatites
parasitaires : bilharziose
·
Prostatites
mycotiques : Blastomycose,
coccidioïmycose, cryptococcose, histoplasmose et candidose surtt chez le VIH
· Prostatites granulomateuses non spécifiques => 2 sortes
§
Non éosinophilique:
Tableau aigu fébrile et obstructif à confirmer par une biopsie et traiter par
antimicrobiens + corticostéroïdes
§
Eosinophiliques:
Très rares, surtt chez des atopiques avec fièvre élevée, hyperéosinophilie
sanguine et parfois une vascularite générale.
Etiopathogénie
Ø Voie urétrale
§
Ascendante :
urétrite,
manœuvre instrumentales (sondage, endoscopie), MST
§
Descendante :
urines d'amont infectées avec obstacle sous prostatique (nb : les orchites
ou les épidymites ne se compliquent pas de prostatite habituellement
Ø Voie hématogéne
§
A point de départ cutané (staphylocoque doré), ORL ou dentaire
Ø Par contiguïté
§
Contamination de la
prostate par les bactéries du rectum (par extension directe ou par
dissémination lymphatique)
Ø Une cause favorisante, surtout une obstruction de la filière
cervico-urétrale, devra tjs être recherchée.
§
Sténose
congénitale ou acquise de l’urètre (sondage, endoscopie, urétrite, traumatisme
urétral)
§
Sur gestes médicaux : sondage, endoscopie,
biopsie
§
Adénome
de prostate
§
Tumeurs
vésicales ou calculs urinaires
infectés
§ Malformation
§
Infection à distance
responsable d’une bactériemie
§
Tble neuro du fonctionnement vésical
Diagnostic positif
· Terrain
§ A tout âge avec prédominance chez les jeunes en période
d’activité sexuelle et chez les plus âgés (adénome)
Ø Signes généraux : Hyperthermie à 39-40°C, frissons, asthénie, myalgies,
arthralgies (Sd
pseudo-grippal)
Ø Signes fonctionnels urinaires :
§
Brûlures mictionnelles,
pollakiurie, impériosités mictionnelles, dysurie pouvant aller jusqu'à
la rétention aiguë d'urine
§
Douleurs périnéales
§
Incontinence par
regorgement
Ø Signes physiques
§
Urines troubles et
malodorantes
§
TR : prostate
chaude, hyperalgique, augmentée de volume, de consistance
typiquement "succulente" (semble indurée avec des zones
ramollies)
§ Le TR peut être normal
§
Parfois il
existe un globe vésical ou une orchi-épididymite
associés
· Examens complémentaires
Ø Examens biologiques
NFS :
Hyperleucocytose avec polynucléose
BU
=> ECBU :
v
Il confirme l'infection
urinaire : Bacteriurie ≥ 105/ml + 1 germe + leucocyturie
> 104 /ml
v
Celui ci peut étre négatif
n'éliminant pas le diagnostic
v
Possible hématurie
microscopique : > 103 / ml.
v
Le massage prostatique
avec ECBU doit être contre-indiqué du fait des douleurs qu'il entraîne
et de la possibilité de décharge bactériémique.
Bilan
infectieux :
v
HAA si frissons ou T°C >
à 38,5°C
v
Prélèvement urétral
(gonocoque, germes intracellulaires) chez le sujet jeune
v
Sérologie des germes
intracellulaires (Chlamydiae)
v
Spermoculture
Bilan
du retentissement sur la fonction rénale
v
Ionogramme sanguin,
créatininémie, urée (altération de la fonction rénale);
PSA
(qui serait augmenté) sont inutile au diagnostic
Ø Examens radiologiques
§
Inutiles à la phase aigue.
Même ds un ctexte évident, il sera utile de pratiquer à distance ces examens à
visée étio
§
ASP :
possible calcification si plusieurs épisodes de prostatites
§
UIV
avec clichés permictionnels pour exploration de l'ensemble de la
filière urinaire
§
Urétrocystographie
rétrograde et mictionnelle (URCM) permet l'exploration de la filière
cervico-urétrale à la recherche d'une obstruction.
§
Echographie
des reins et de la prostate permet d'apprécier le haut appareil et
de voir des calcifications, si plusieurs récidives de prostatites.
§
Echographie
endorectale ne doit pas être faite en période aiguë car c'est un
examen très douloureux et il y a un risque de bactériémie. Elle peut être
effectuée par la suite s'il y a un doute avec une évolution vers un abcès
prostatique.
Evolution
· Favorable
§
La guérison est le + svt obtenue sous ttt
antibiotique bien conduit dans 50 à 70 % des cas
§
Il faudra cpdt tjrs
éliminer une cause favorisante qui
provoqueront des récidives.
· Complications
Ø
Prostatite chronique
Le + svt, elles st
secondaires à une prostatite aigue qui sera cependant svt passée inaperçue.
Signes fonctionnels
v
Symptomes irritatifs
variables incluant: dysurie, imperiosité mictionnelle, pollakiurie, douleurs de
localisation pelvienne ou génitale.
v
Fièvre & frissons st
rares.
v
Des douleurs après
éjaculation ou une hémospermie st possibles.
Examen clinique : prostate peu ou pas augmentée
de volume, ferme +/- sensible avec des zones indurées ou possible
calcifications.
La biopsie de prostate est svt nécessaire afin
d’éliminer une néoplasie ++++
Bilan à réaliser :
v
NFS (normale)
v
ECBU (Leucocyturie
sans bacteriurie significative < 105 /mL) => analyse d’urine
fragmentée après massage prostatique, spermoculture, prélèvement urétral
car les germes persistent dans les sécrétions prostatiques, bien que les urines
soient stérilisées.
v
Imagerie (cf
précédent)
Ø Abcès prostatique
Devenu rare, l'abcès prostatique se voit surtout chez le
sujet immunodéprimé.
Il est évoqué devant une résistance au traitement antibiotique => Intérêt
du scanner, l'échographie transrectale étant
rarement réalisable en raison de la douleur.
Possible drainage
chirurgicalQ (rare)
v
Résection
endoscopique transurétrale
v
Ponction
transrectal sous contrôle echoG
v
Voie transpérinéale
Ø Rétention aiguë d'urines nécessitant la pose d'un cathéter sus pubien (Sondage est
évidemment contre-indiquéQ)
Ø IRA obstructive
Ø Choc infectieux
Ø Epididymite aiguë
Traitement
Ø Hospitalisation
§
Repos
au litQ
avec abstinence sexuelle préconisée
§
Conditionnement
Ø Ttt symptomatique
Rééquilibration hydroélectrolytique
AntibiotiqueQ
v
Antibiothérapie double
parentérale synergique et bactéricide prolongée orientée sur les BGN à bonne
diffusion tissulaireQ avec réévaluation secondaire en fonction
de l’antibiogramme et relais per os après 48h d’apyrexie.
v
Fluoroquinolone
Q + Aminoside (5j)
pdt 4 semaines (en cas de prostatite
sévère ou bactériémie : non systématique)
v
Alternative si CI : C3G
ou FlagylQ pendant 6 semaines
Mesures associées
v
AINS
pdt 1 semaine
v
α
bloquant
(Xatral®) si dysurie
v Antalgiques (bain de
siègeQ,
ttt per os) + antispasmodiques + antipyrétique
v
Laxatif léger si constipation réactionnelle
Ø Ttt étiologique
L’étiologie devra être
recherchée ds un second temps avec ttt adapté si possible
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