Une spondylodiscite est une atteinte inflammatoire vertébrale (spondyl) et discale (discite).
1-DIAGNOSTIC POSITIF
A. CIRCONSTANCES
DIAGNOSTIC
1-SYNDROME
DOULOUREUX
(lombaire, le plus souvent) :
• RADICULAIRE(sciatique, cruralgie...) Horaire inflammatoire + aggravation
progressive
•
RACHIDIEN+/- impotence fonctionnelle
2-FIEVRE :
Inconstante +++, Avec AEG éventuelle
3-COMPLICATION
REVELATRICE
• Compression médullaire
• Syndrome de la queue de cheval
• Abcès des parties molles (rare)
B-TERRAIN
PARTICULIER :
Diabète, éthylisme, hémodialyse chronique, drépanocytose ;
Immunodépression ;(corticoïdes, chimiothérapie) ; Toxicomanie
C-CONTEXTE
PARTICULIER :
•
Au cours d’une septicémie (ou endocardite)
•
Après bactériémie, compliquant un geste chirurgical, une manoeuvre instrumentale ...
•
Inoculation directe (après nucléolyse, curetage discal...)
D-IMAGERIE
1. Les clichés
standards de face et de profil.
-Au
début le premier signe est un pincement discal global.
-Rapidement
apparaît une déminéralisation des plateaux vertébraux adjacents, puis des
érosions donnant un aspect irrégulier aux plateaux vertébraux.
-Des
géodes, communiquant avec l'espace discal, sont parfois creusées dans les corps
vertébraux sus- et sousjacents au disque pincé.
-Plus
tardivement apparaît une condensation des corps vertébraux et des ostéophytes
latéraux, témoins d'un processus de reconstruction qui accompagne la guérison.
-On
recherche sur les clichés standards une opacité dans les parties molles
témoignant d'un abcès paravertébral (rétropharyngien sur le rachis cervical,
image en fuseau sur le cliché dorsal, bombement d'un psoas sur le rachis
lombaire).
2. Scintigraphie
osseuse :
hyperfixation précoce
3. La
tomodensitométrie avec injection de produit de contraste iodé : Elle
montre mieux les géodes intra-somatiques et l'épidurite, ainsi que d'éventuels
abcès dans les parties molles
4. Mais c'est
l'IRM avec injection de Gadolinium qui constitue l'examen le plus sensible
et le plus précoce, montrant typiquement l'hyposignal discal et des vertèbres
adjacentes en T1, se renforçant après Gadolinium et l'hyposignal en T2 de ces
mêmes structures (figure 4a, b et c). Les coupes sagittales précisent les
différents étages intéressés, les abcès épiduraux dans les parties molles ainsi
que les signes de souffrance radiculaire ou médullaire
E-BIOLOGIE
-La
VS et la CRP sont élevées.
-Les
formes survenant dans un contexte septicémique peuvent s'associer à une
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
-Une
leucopénie est parfois un argument d'orientation vers une brucellose ou une
salmonellose.
-Les
hémocultures sont parfois positives.
-Les
sérodiagnostics orientent le diagnostic étiologique: ALSO, antistaphylolysines,
sérodiagnostic de Wright
-Toutes
les portes d'entrée sont prélevées: urines, peau, gorge, ORL, dents, voies
génitales.
-L'IDR
à la tuberculine.
F. RADIOGRAPHIE
THORACIQUE :
Elle recherche une tuberculose.
G. PONCTION-BIOPSIE-
DISCOVERTEBRALE :
examen de choix
→examen
direct, cultures sur milieux usuels et Lowenstein, et en anatomie pathologique
qui fait rapidement la preuve d'une tuberculose folliculocaséeuse.
2-ETIOLOGIES
-Une
spondylodiscite microbienne est une infection discovertébrale. Les germes en
cause sont le plus souvent des bactéries: pyogènes ou bacille tuberculeux (mal
de Pott), plus rarement les Salmonelles, les Brucelles. Rarement le germe sera
un champignon: Candida( surtout immunodéprimés et les drogués)
-Selon
le germe on distingue deux modes évolutifs:
*évolution aiguë en cas de bactéries
pyogènes;
*évolution chronique en cas de tuberculose
mais aussi d'infections à pyogènes refroidies par une antibiothérapie
insuffisante.
-
Germes en causes:
*GERMES
BANALS : Staphylocoque doré +++ ; Staphylocoque blanc
(iatrogène) ; Streptocoque ; Bacilles Gram négatif
*BRUCELLA :
Terrain exposé ; Destruction modérée et reconstruction rapide
*BK
(Pott) : Retard radiologique ; Destruction majeure et reconstruction
lente
3-PRINCIPES DU TRAITEMENT
1-Immobilisation (courte, sauf
si destruction importante)
2-Antibiothérapie : (après
prélévements +++)
a-En
cas de pyogènes : d’abord parentérale (2 AB pendant 15 jours) puis orale,
avec AB adaptés au germe et à bonne pénétration osseuse - Durée totale ≤ 6
semaines
b-
En cas de mal de Pott on fait:
- Une antibiothérapie quadruple
antituberculeuse, pendant 3 mois; puis
- Une bichimiothérapie les 9 mois
suivants.
3-La chirurgie n'a plus que
des indications exceptionnelles:
-Laminectomie
décompressive en cas de compression médullaire brutale (les compressions lentes
régressent souvent grâce au seul traitement médical);
-Évacuation
d'un volumineux abcès froid; en fait, la plupart des abcès guérissent avec le seul
traitement médical
4-Il faut
traiter la porte d'entrée