1. DIAGNOSTIC POSITIF Les vomissements se définissent par des rejets du contenu gastrique et/ou intestinal s’accompagnant de contractions musculaires abdominales.
Ils sont classiquement distingués :
– des régurgitrations régurgitations qui sont de simples rejets post-prandiaux qui surviennent sans effort.
– du mérycisme qui se définit par une remontée volontaire ou automatique des aliments dans la
bouche suivie de leur redéglutition (rumination). Il survient habituellement sur un terrain neuro-psychiatrique particulier.
Les vomissement sont un symptôme très banal en pédiatrie. Ils sont présents dans de nombreuses pathologies digestives et extra-digestives et justifient donc toujours un examen clinique complet.
2. ÉTIOLOGIES
2.1- UNE URGENCE CHIRURGICALE DOIT TOUJOURS ÊTRE ÉLIMINÉE DANS UN PREMIER TEMPS
Surtout lors qu’il existe :
– des vomissements bilieux,
– une altération de l’ état général,
– des signes pariétaux.
Il peut s’ agir de :
– une invagination intestinale aiguë,
– un étranglement herniaire (intestinal ou de l’ovaire),
– un volvulus du grêle (sur bride post-opératoire, sur anomalie de rotation mésentérique),
– un diverticule de Meckel (par volvulus autour du diverticule, par invagination iléo – iléale),
– une appendicite aiguë,
– un obstacle anatomique congénitale (sténose duodénale, duplication digestive.
2.2- AUTRES CAUSES D’ORIGINE DIGESTIVE
2.2.1 – Elles sont dominées par
– les gastro-entérites infectieuses,
– le reflux gastro-œsophagien,
– la sténose hypertrophique du pylore,
– l’allergie aux protéines du lait de vache.
2.2.2 – Plus rarement
– une gastrite (Helicobacter pylori, allergie aux protéines du lait de vache, infection à cytomégalovirus, anti-inflammatoires ),
– un bézoard gastrique (cheveux, végétaux, épaississants du lait).
2.2.3 – Les erreurs diététiques ont une place à part
Elles regroupent : le “forcing” alimentaire, la suralimentation, l’excès de farine.
Elles devront être systématiquement recherchées à l’interrogatoire avant d’engager des explorations complémentaires.
2.3- CAUSES D’ ORIGINE EXTRA-DIGESTIVE
2.3.1- Elles sont dominées par les pathologies infectieuses
Elles surviennent habituellement dans un climat fébrile.
Toutes les infections peuvent être en cause, mais on recherchera plus particulièrement:
– une otite,
– une méningite,
– une infection broncho-pulmonaire,
– une coqueluche (toux émétisante),
– une infection urinaire.
2.3.2- Une pathologie neuro-méningée devra toujours être éliminée
Surtout si les vomissements sont à prédominance matinale (du fait de l’exagération de l’ hypertension intra-crânienne liée au décubitus prolongée).
Il peut s’agir de :
– une méningite ou une méningo-encéphalite,
– un processus expansif intra-crânien (tumeur, hématome, abcès),
– une thrombophlébite cérébrale,
– une hydrocéphalie,
– une migraine,
– une épilepsie.
2.3.3- L’interrogatoire recherchera une intoxication
Parmi les plus fréquente, on retiendra:
– les vitamines A et D,
– l’acide nalidixique (Négram®) par hypertension intra-crânienne,
– les salicylés,
– la théophylline,
– les digitaliques,
– le plomb.
2.3.4 – Les causes métaboliques sont rares
Les vomisseme nts sont rarem e nt isolés et surviennent parfois dans un contexte évocateur.
Ce sont:
– la fructosémie,
– la galactosémie,
– l’ insuffisance surrénale aiguë (notamment par hyperplasie congénitale des surrénales),
– les aminoacidopathies,
– l’hypercalcémie,
– la porphyrie.
2.3.5 – Les vomissements psychogéniques constituent un diagnostic d’élimination
Ils se rencontrent aussi bien chez le nourrisson que chez l’enfant plus âgé.
Ils représentent une des principales causes de vomissements répétés.
Leur prise en charge thérapeutique est souvent difficile.
2.4- CAS PARTICULIER DU NOUVEAU-NÉ
Chez un nouveau-né qui vomit, on évoquera plus particulièrement:
– un obstacle anatom ique du tube digestif : atrésie duodénale ou inte stinale, diaphragmes, pancréas annulaire (trisomie 21), volvulus du grêle sur anom alie de rotation mé sentérique, duplication digestive;
– une entérocolite ulcéro-nécrosante (surtout chez les prématurés);
– un iléus méconial (quasi-pathognomonique d’ une mucoviscidose);
– une maladie de Hirschprung (l’existence d’un retard d’émission du méconium est évocatrice);
– une imperforation anale : occlusion survenant 24-36 heures après la naissance, sans émission du méconium (l’élimination fécale peut cependant parfois se faire par une fistule locale ou une fistule vaginale);
– un syndrôme du petit côlon gauche : atteignant préférentiellement le nouveau-né de mère diabétique, le prématuré ou le nouveau-né par césarienne, son diagnostic et son traitement reposent sur la réalisation d’un lavement opaque. Son évolution est bénigne.