Les principales causes du syndrome myasthéniques :
-myasthénie++++
– Syndrome de Lambert-Eaton :
– Syndromes myasténiques congénitaux :
Définition
La myasthénie est une affection auto-immune caractérisée par une fatigabilité musculaire anormale à l’effort, régressant au repos, en rapport avec un dysfonctionnement de la transmission neuro-musculaire.
Physiopathologie
→La transmission neuro-musculaire normale
– Membrane pré-synaptique :· Canaux calciques voltage dépendants
· Libération de l’Ach par exocytose des vésicules
– Fente synaptique :· Ach
· Choline + Acide Acétique
– Membrane post-synaptique :· Invagination
· Récepteur de l’acétylcholine (R Ach)
· Acétylcholine estérase
– Fixation de l’Ach sur un récepteur→dépolarisation et déclenchement d’un PA.
→Au cours de la myasthénie
– Elargissement de la fente synaptique
– La membrane post-synaptique est appauvrie en plicatures et
– Le nombre de R Ach est réduit
La myasthénie est une affection auto-immune :
– la présence d’autoanticorps (Ac) anti-R Ach dans environ 85 % des cas
– le rôle du thymus
Clinique : Il s’agit le plus souvent d’une femme jeune.
A- Signes de début
Le début se traduit par l’atteinte d’un ou plusieurs groupes musculaires :
→ Oculaire dans 50 % des cas.
· Le signe le plus habituel est un ptosis uni ou bilatéral asymétrique, souvent à bascule.
· L’atteinte oculomotrice est caractéristique par son absence de systématisation, la diplopie est intermittente, le contingent intrinsèque est respecté.
→ Oro-pharyngé dans 20 % des cas avec dysphagie, fausses routes, dysphonie (voix nasonnée) et dysarthrie.
→ L’atteinte faciale se traduit par un faciès amimique avec déficit des orbiculaires des paupières souvent asymétrique, impossibilité de gonfler les joues, de siffler, de sourire.
→ L’atteinte des muscles masticateurs est responsable des difficultés de la mastication avec une mâchoire tombante.
→ L’atteinte des muscles extenseurs du cou se caractérise par une chute de la tête en avant que le malade compense par le soutien du menton par la main (signe de la tête tombante, évocateur de la myasthénie+++).
→Au niveau des membres, l’atteinte prédomine sur la ceinture pelvienne.
Tous ces symptômes s’aggravent à l’effort et en fin de journée et s’améliorent au repos réalisant le phénomène myasthénique.
B-Phase d’état
C’est le tableau de myasthénie généralisée caractéristique
– Faciès inexpressif
– Ptosis bilatéral asymétrique ;Paralysies oculomotrices
– Voix nasonnée ; Fausses routes
– Déficit des ceintures
– Détresse respiratoire due à une atteinte des muscles respiratoires→mise en jeu du pronostic vital.
C-Examen neurologique
– Il met en évidence le déficit musculaire qu’on peut provoquer par la répétition d’un mouvement :
phénomène de fatigabilité par l’effort :· Accroupissements répétés (ceinture pelvienne)
· Fermeture, ouverture des yeux
– Signes absents +++ : Les réflexes ostéotendineux sont conservés , Les sensibilités sont normales ; Il n’y a pas d’amyotrophie.
Examens Complémentaires
A- Tests pharmacologiques : injection d’anticholinestérasique
– Inhibent l’acétylcholinestérase→augmentent l’Ach améliorent la transmission neuromusculaire
– La réponse positive : régression transitoire, plus ou moins complète, des signes.
B- ENMG : Etude de la transmission neuromusculaire par la stimulation répétitive à 3 Hz d’un tronc nerveux ; Recherche d’un bloc de conduction neuromusculaire post synaptique du 4ème, 5ème potentiel d’action musculaire significatif quand l’amplitude diminue de plus de 10% par rapport à celle du premier potentiel ;ENMG Peut être normal.
C- Dosages immunologiques et biologiques
1- Anticorps anti- R Ach : Ils sont spécifiques de la maladie.
– Leur dosage est positif dans 85 % des formes généralisées
2- Autres examens biologiques :Ils sont effectués à la recherche d’autres maladies associées :
– Ac antithyroïdiens, T3, T4, TSH (thyroïdite)
– Ac anti-muscles striés (augmentés en cas de thymome)
– Ac anti-estomac et anti-facteur intrinsèque (maladie de Bieremer)
– Ac anti-DNA (Lupus)
– Facteur rhumatoïde ….
D- Examens radiologiques :
Imagerie du médiastin à la recherche d’un thymome ou d’une hyperplasie thymique :
· Rx poumon
· TDM, IRM thoracique.
Diagnostic Différentiel
A- Selon les symptômes :
– Ophtalmologiques :· Myopathie oculo-pharyngées
· Ophtalmoplégie externe progressive (cytopathie mitochondriale)
– Atteinte des muscles à innervation bulbaire :· Forme bulbaire de SLA
· AVC du tronc cérébral
– Fatigabilité fluctuante : Dépression, troubles neurotiques.
B- Les autres syndromes myasthéniques :
→Syndrome de Lambert-Eaton :· Bloc neuromusculaire présynaptique
· Tableau de myasthénie avec abolition des ROT
· Origine paranéoplasique (cancer pulmonaire à petites cellules)
– Syndromes myasténiques congénitaux :· Anomalies génétiques de la plaque motrice.
Traitement
A-Moyens thérapeutiques
1-Les anticholinestérasiques
→Un certain nombre de règles doit être respecté pour leur prescription :
· Prise à jeûn, une-demi heure à une heure avant le repas
· Il n’y a pas avantage à associer deux anticholinestérasiques
· La posologie quotidienne doit être recherchée par tâtonnements en commençant par des doses faibles réparties régulièrement dans la journée (toutes les 4 heures environ)
→Des accidents de surdosage : crise cholinergique
· Signes muscariniques (coliques intestinales et diarrhée, hypersalivation, hypersécrétion bronchique, sueurs)
· Signes nicotiniques (fasciculations et crampes musculaires).
2-– La thyméctomie
3- Traitements immunomodulateurs : La corticothérapie ;Les immunosuppresseurs ; Les échanges plasmatiques ; Les immunoglobulines intraveineuses
B-Indications thérapeutiques
→ Dans tous les cas, le traitement anticholinestérasique reste le traitement de base.
→ Dans les myasthénies généralisées :
· Thymectomie : impérative en cas de thymome, son indication est discutée en l’absence de thymome.
· Prednisone + Azathioprine : si persistance de signes gênants
· Ou prednisone+ un autre immunosuppresseur
· Aggravation aigue : échanges plasmatiques ou Ig intraveineuses.
→Myasthénies oculaires : recours rare aux corticoïdes ou IS.