Syndrome de malabsorption
I-Définition
- Ensemble de symptômes cliniques et biologiques résultant d’une diminution de l’absorption digestive d’un ou plusieurs nutriments: lipides, protides, glucides, vitamines hydro et liposolubles, eau électrolytes, Fer et oligoéléments.- La malabsorption est souvent associée a une perte hydro électrolytique et donc à une diarrhée.
II-Rappel physiologique :
1/ Digestion dans la lumière intestinale :Aliment ingérés ---> Composées absorbables ----> 2/Absorption : Produite de digestion -----> Milieu intérieur (sang, lymphe) -----> Circulation systémiqueIII-Physiopathologie
A/ Malabsorption pariétale d’origine intestinale.
Atrophie villositaireB/ Malabsorption intraluminale d’origine pancréatique où biliaire
Insuffisance pancréatiqueIV-Circonstances cliniques de découverte
1/ Diarrhée chronique :
Selles molles (bouse de vache) grisâtres, malodorantes laissant des huileuses sur le papier et flottantes dans la cuvette ---> traces2/Signes généraux:
fatigue, amaigrissement hyperphagie paradoxale et retard de croissance.3/ Syndrome carentiel:
- Syndrome anémique : pâleur, dyspnée- Fonte musculaire, œdèmes: hypoprotidémie
- Carences vitaminiques et oligoéléments :
- - Vit K : syndrome hémorragique
- - Fer : anémie, sécheresse cutanée ; alopécie.
- - Vit D et Ca++: ostéomalacie, rachitisme.
- - Vit B : dermatite, polynévrite, syndrome cordonal postérieur.
- - Vit A : trouble de la vision nocturne.
- - ZINC : lésions cutanées
V - Anomalies biologiques
A/ Signes biologiques évocateurs ou révélateurs de malabsorption :
-NFS : Anémie microcytaire (Fer)Anémie macrocytaire (Vit B12 / folates)
Anémie dimorphe (double carence)
- Hypoprotidémie avec hypoalbuminémie
- Allongement du temps de quick,
- Hypocalcémie, Hypocalciurie
- Hypophosphatémie, Hypomagnésémie
- Hypocholestérolémie.
- Ferritinemie basse
B/ Tests de confirmation de la malabsorption
1/ Mesure des graisses fécales : grêle proximale- Régime supplémenté en graisses (50 g/j, 4j avant examen)
- Puis recueil des selles pendant 3j
- Dosage des graisses : N < 6 g/24H
Stéatorrhée > 20 g/24H
2/ Test au D-Xylose : grêle proximale
- Ingestion de 25 g de D-Xylose
- Dosage de : Xylosémie 2H après (N ≥ 25 mg/dl)
Xylosurie 5H après (N ≥ 5g/24H)
3/ Test de Shilling : grêle distale
- Injection IM de 1000 μg de Vit B12
- Ingestion de capsule Vit B12 marquée au Cobalt 57
- Dosage de la radioactivité des urines de 24 H après l’ingestion:
- Radioactivité urinaire < 10 % : malabsorption
- Non corrigée par adjonction de FI
4/ Test respiratoire au glucose :
Dosage de l’hydrogène expiré après ingestion de 50 g de glucose: pullulation bactérienne chronique de l’intestin grêle
5/ Clairance de l’ α 1 antitrypsine :
Dosage de l’α 1 antitrypsine simultanément dans le sang et sur les selles de 3 jours
La clairance > 12 ml /24h : pertes digestives de protéines plasmatiques
A retenirTableau clinico-biologique du syndrome de malabsorption est rarement complet. Il
dépend: - stade de découverte : précoce ou tardif
- mécanismes de décompensation mis en œuvre
VI- Examens morphologiques
1/ Fibroscopie gastroduodénale + biopsies2/ Iléoscopie lors d’une coloscopie + biopsies
3/ Entéroscopie
4/Transit baryté du grêle
5/ Echographie abdominale
6/ TDM abdominale
7/ Echo-endoscopie
8/ Bili-wirsungo- IRM
9/ Echo-doppler – artériographie
VII- Stratégie de l’enquête étiologique
- Eviter les investigations inutiles: ‘’tout pour tout le monde tout de suite’’- Approche clinique rigoureuse et graduelle
- Informations tirées des données cliniques et biologiques
- Orientation vers entéropathie: endoscopie +biopsie
- Orientation vers biliopancréatopathie: échographie, TDM, échoendoscopie
- si absence d’orientation: endoscopie, biopsies, transit grêle, échographie --->
- diagnostic +:TTT
- diagnostic? ----> Explorations fonctionnelles digestives:
- steatorrhee+ test au Dxylose normal: explorer pancréas
- steatorrhee+ test au Dxylose anormal: test au glucose et enteroscopie
VIII- Etiologies
A/Anomalies pariétales (entéropathie):
- Malabsorption par atrophie villositaire- Malabsorption par réduction de la surface absorbable
- Malabsorption par envahissement du chorion
- Malabsorption par perturbation vasculaire
1/Malabsorption par réduction de la surface absorbable
- Résection >1m et shunt de l’intestin grêle.
- Fistule gastrocolique ou gastrojejunocolique
2/Malabsorption par atrophie villositaire
- Maladie cœliaque+++
- Sprue collagène : atrophie villositaire associé à un dépôt de collagène au niveau de la membrane basale peut être primitive ou associée a la maladie cœliaque
- Médicaments: ATB. Anticancéreux
- Sprue tropicale : atrophie villositaire + dépôt de collagène : se voit dans la zone tropicale, diarrhée aigue ---> chronicité
- HIV: cryptosporidiose; microsporidie; isospora belli
- Giardise
- Hypogammaglobulinemie
- Deficit IgA (angine à répétition)
3/Malabsorption par infiltration du chorion
--> Maladie de Whipple:
- infection par trophyrema Whipple
- évoqué: fièvre; arthralgie; ADP; atteinte nerveuse; diarrhée
- confirmé: biopsie duodénale (macrophage PAS+;PCR)
--> Maladie des chaînes α et lymphome diffus du grêle:
- évoqué : masse abdominale, ADP, classe sociale, diarrhée
- confirmé : Ig monoclonal (sang) immunohistochimie (biopsie):stades A, B, C
-->Autres :
- Gastroentérite à éosinophile
- Amylose
- Mastocytose digestive
- Mycobacteriose atypique
- Sclérodermie
4/Malabsorption par perturbation vasculaire
- Entéropathie exsudative: hyperpression lymphatique
- primitive : maladie de waldmann
- secondaire: péricardite; tumeur
- Ischémie intestinale
- Grêle radique
B/Anomalies intraluminales:
- Insuffisance pancréatique- Insuffisance biliaire
1/Insuffisance pancréatique :
- Pancréatite chronique
- Tumeur maligne
- Pancréatectomie
- Gastrinome
- Mucoviscidose
2/Insuffisance biliaire:
- Cholestase
- Résection iléale
- Pullulation bactérienne du grêle
- Prise de cholestyramine
IX-Traitement
- Traitement de la cause si possible- Traitement symptomatique:
- Rééquilibration hydroélectrolytique
- Limiter les acides gras à chaîne longue
- Apport des acides gras à chaines moyennes
- Apport vitamines, minéraux, oligoélément par voie parentérale
- Régime hyperprotidique et hypercalorique
- Nutrition parentérale totale provisoire ou définitive
Conclusion
- Syndrome de malabsorption est au carrefour de plusieurs pathologies- Savoir évoquer un syndrome de malabsorption devant des signes frustes cliniques ou biologique.
- Savoir confirmer le syndrome de malabsorption par des tests fonctionnels
- Savoir orienter les examens complémentaires pour déterminer l’étiologie de la malabsorption dominée par la maladie cœliaque
Syndrome de malabsorption
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