Le reflux gastro-oesophagien chez l'enfant

1- PHYSIOPATHOLOGIE

Les mécanismes anti-reflux qui s'opposent au gradient entre la zone de pression intrathoracique négative de l'œsophage et la zone de pression positive intra-abdominale de l'estomac sont anatomiques (hiatus diaphragmatique, œsophage abdominal, angle de His) et fonctionnels (sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) défini par une zone de haute pression dans le bas-œsophage disparaissant pendant quelques secondes après la déglutition).
La maturation du SIO (pression, réponse à la déglutition) n'est pas complète à la naissance et s'effectue pendant les premiers mois de vie; cela explique la fréquence du reflux gastro-œsophagien (RGO) en pédiatrie.
Chez l'enfant, le RGO est le plus souvent dû à une incompétence fonctionnelle du SIO; trois mécanismes principaux peuvent être à l'origine de cette incompétence: relaxations transitoires et inappropriées du SIO, c'est-à-dire de chute de pression du SIO ne faisant pas suite à une déglutition, troubles de la vidange gastrique entraînant une augmentation de la pression intragastrique à un niveau supérieur à la pression du SIO, et enfin hypotonie majeure et permanente du
SIO. Les RGO secondaires à une hernie hiatale par glissement sont rares chez l'enfant.

2- CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE

Le RGO s'exprime dans la majorité des cas par une symptomatologie digestive qui ne pose habituellement pas de problème diagnostique. Celle-ci peut cependant être absente et le reflux ne se révéler alors que par des manifestations extra-digestives qu'il convient donc de connaître.

2.1- MANIFESTATIONS DIGESTIVES

a) Il s'agit le plus souvent de régurgitations ou de vomissements
Les régurgitations constituent le symptôme le plus classique du nouveau-né et du nourrisson. Elles se distinguent des régurgitations postprandiales physiologiques par leur fréquence élevée et leur survenue préférentielle lors des changements de position ou au décubitus. Elles débutent habituellement dans les trois premiers mois de la vie, et souvent dès les premiers jours de vie.
Des vomissements peuvent se rencontrer chez le nourrisson mais également chez l'enfant plus âgé. Il s'agit classiquement de vomissements alimentaires, postprandiaux précoces et favorisés par la position allongée. Ils sont exceptionnellement sanglants, pouvant alors traduire l'existence d'une œsophagite.
b) L'élément dysphagique est difficile à évaluer en pédiatrie
La dysphagie entraînée par les reflux peut se manifester chez le nourrisson par des pleurs au cours ou au décours de la tétée, une irritabilité, des troubles du sommeil ou une anorexie. Elle ne traduit pas toujours l'existence d'une œsophagite. Chez l'enfant en âge de s'exprimer, un pyrosis peut être décrit par l'enfant, même en l'absence d'œsophagite.
c) Les conséquences nutritionnelles sont rares
Une stagnation de la croissance staturo-pondérale peut survenir en cas de rejets alimentaires importants et prolongés ou lorsqu'il existe une anorexie importante.

2.2- MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES

Les manifestations extra-digestives susceptibles de révéler un RGO correspondent en fait à l'ensemble des complications de la maladie.

3- ÉVOLUTION NATURELLE

Dans la majorité des cas, le RGO évolue spontanément vers la guérison avec l'âge. Après avoir débuté entre la naissance et l'âge de 3 mois, il s'améliore nettement vers l'âge de 8-10 mois lorsque l'enfant commence à s'asseoir, puis disparaît le plus souvent avec l'acquisition de la marche vers l'âge de 12-18 mois. Certaines formes peuvent néanmoins se prolonger jusqu'à l'âge de 4 ans, voire au delà, notamment lorsqu'il existe une hernie hiatale ou une malposition cardio-tubérositaire importante. Il est très rare que le RGO de l'enfant se prolonge jusqu'à l'âge adulte.

4- COMPLICATIONS

4.1- ŒSOPHAGITE PEPTIQUE

Chez le nourrisson, de nombreux symptômes ont été attribués à la présence d'une œsophagite: pleurs inexpliqués, irritabilité, troubles du sommeil, anorexie, perte de poids, anémie ferriprive. En fait, aucun de ces symptômes ne peut être retenu comme véritablement évocateur d'œsophagite. Seules la survenue d'une hématémèse ou, plus rarement, d'un méléna, ou, chez l'enfant en âge de s'exprimer, l'existence de douleurs rétro-sternales à type de brûlures, sont des signes faisant suspecter la présence d'une œsophagite.
L'endoscopie œsophagienne est la seule technique qui permette un diagnostic fiable de l'œsophagite peptique. Les lésions intéressent toujours la partie distale de l'œsophage et ont souvent une topographie postérieure, mais elles peuvent s'étendre vers la partie proximale dans les formes sévères.
L'existence d'une œsophagite peptique fait redouter avant tout la survenue d'une sténose œsophagienne. Autrefois fréquente, elle est maintenant devenue exceptionnelle grâce à l'amélioration de la prise en charge des RGO de l'enfant. L'endobrachyœsophage est également très rare en pédiatrie.

4.2- COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

Les complications respiratoires du RGO sont consécutives à des phénomènes d'inhalation bronchique du matériel de reflux, mais aussi à des phénomènes de bronchoconstriction non liés à ces inhalations puisque la stimulation acide de l'œsophage ou du larynx peut induire un réflexe vagal de bronchoconstriction.
Chez le nourrisson, les complications respiratoires du RGO se manifestent par des bronchites obstructives ou des broncho-pneumopathies préférentiellement localisées au niveau des lobes supérieurs, toutes deux typiques par leur caractère récidivant. Chez l'enfant plus grand, elles se traduisent par une toux de décubitus et donc à prédominance nocturne dans les heures suivant le coucher, par des bronchites hypersécrétantes récidivantes, ou par des pneumopathies du lobe moyen. L'asthme tient une place à part car si le RGO est un facteur aggravant de l'asthme par les phénomènes de bronchoconstriction qu'il provoque, la distension thoracique au cours de l'asthme pourrait aussi par elle même aggraver voire induire un RGO.
Un raisonnement similaire peut en fait être tenu avec toute pathologie respiratoire chronique, et en premier lieu la mucoviscidose. Aussi, démontrer que le RGO est la cause des symptômes respiratoires présentés par un enfant et non leur conséquence est souvent difficile. Certains examens complémentaires ont ainsi été proposés comme la scintigraphie œsophagienne au Technétium qui peut authentifier les inhalations pulmonaires en retrouvant l'isotope ingéré dans les poumons ou encore la mise en évidence de macrophages chargés de graisse dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire; la sensibilité ou la spécificité de ces techniques sont toutefois médiocres. Aussi, le meilleur critère diagnostique reste la disparition des manifestations respiratoires sous traitement anti-reflux et leur réapparition à l'arrêt du traitement.

4.3- COMPLICATIONS O.R.L.

Un RGO est trouvé chez 50 à 80 p. cent des nourrissons souffrant d'un stridor laryngé congénital. Le RGO est un indiscutable facteur aggravant, et même parfois causal du stridor.
Un grand nombre d’enfants souffrant de dyspnées laryngées aiguës récidivantes sont porteurs d'un RGO. Pour la plupart de ces enfants, le RGO seul est responsable des épisodes laryngés comme en témoigne leur survenue essentiellement nocturne et surtout leur disparition après traitement du reflux.
Une dysphonie non expliquée et prolongée doit toujours faire rechercher un RGO. Là encore, c'est la disparition de la dysphonie après traitement du reflux qui reste le meilleur critère diagnostique.
L'existence d'une otite moyenne traînante doit faire rechercher un RGO.
L'atteinte oropharyngée du RGO se manifeste par une inflammation chronique du voile du palais, des amygdales et de leurs piliers. Le syndrome de Sandifer, qui associe RGO et inclinaison latérale intermittente de la tête et du cou, pourrait être la conséquence d'une attitude antalgique visant à atténuer des douleurs latéro-pharyngées induites par le reflux.
La responsabilité du RGO dans la survenue de rhinopharyngites à répétition chez l'enfant est moins bien établie.
4.4- MALAISES ET MORT SUBITE DU NOURRISSON
Le RGO est incriminé dans au moins 20 p. cent des morts subites et au moins un tiers des malaises. En fait le rôle exact du RGO dans la survenue de malaises est probablement assez faible.
Le principal mécanisme invoqué est une stimulation vagale induite par le reflux acide dans l'œsophage et entraînant, chez un nourrisson porteur d'une hyper-réactivité vagale, vasoconstriction périphérique, bradycardie et laryngospasme. Un mécanisme plus direct par inhalation du matériel de reflux entraînant une apnée avec cyanose a également été incriminé dans la survenue de ces malaises.
Cette hyper-réactivité vagale, traduisant en fait l'existence d'une dysmaturité du système nerveux autonome, peut être objectivée par un enregistrement de Holter et une épreuve de compression oculaire (réflexe oculo-cardiaque). Lorsque une hyper-réactivité vagale est mise en évidence, un traitement par le diphémanil, un médicament anticholinergique, à la dose de 10 mg/kg/j répartis en 3 ou 4 prises est justifié pour certains.

5- EXAMENS COMPLÉMENTAIRES EXPLORANT LE RGO

5.1- pH-MÉTRIE

La pH-métrie consiste à mesurer de façon continue les modifications du pH œsophagien à l'aide d'une sonde placée à environ 3 cm au-dessus du cardia. Il s'agit indiscutablement de la méthode de référence pour le diagnostic du RGO. En effet, sa spécificité est excellente et sa sensibilité dépasse 90 p. cent, à condition que la durée d'enregistrement soit de 18 à 24 heures.
Le critère définissant l'existence d'un RGO est l'enregistrement d'un pourcentage de temps de pH < 4 (index de reflux) supérieur à 5 à 6 p. cent.

5.2- ENDOSCOPIE ŒSO-GASTRIQUE

L'endoscopie, réalisée avec un fibroscope adapté à l'âge de l'enfant, est le seul examen qui
permet le diagnostic et la surveillance de l'œsophagite peptique. Elle permet également de mettre en
évidence une hernie hiatale ou une béance cardiale.

5.3- MANOMÉTRIE ŒSOPHAGIENNE

La manométrie œsophagienne consiste à mesurer les pressions intraluminales de l'œsophage à l'aide de capteurs de pression étagés. Elle fournit des renseignements sur le tonus, la position et la longueur du SIO, sur la motricité de l'œsophage, et sur le tonus du sphincter supérieur de l'œsophage (SSO). Ses indications sont rares dans le RGO, elles se limitent à certaines formes rebelles au traitement dans le but d'ajuster la thérapeutique.

5.4- TRANSIT BARYTÉ ŒSO-GASTRO-DUODÉNAL

Longtemps utilisé comme procédé de choix pour le diagnostic du RGO, cet examen a maintenant largement été supplanté par la pH-métrie. En effet, sa sensibilité et sa spécificité sont trop médiocres pour qu'il puisse être considéré comme un moyen diagnostique fiable. Il est indiqué lorsque la symptomatologie du reflux est atypique ou dans certaines formes rebelles au traitement.
Son intérêt est alors de pouvoir mettre en évidence une anomalie anatomique, parfois accessible à un traitement chirurgical: hernie hiatale, malrotation intestinale, compression extrinsèque de l'œsophage par un arc aortique anormal, sténose de l'œsophage, ou tout autre obstacle de la partie haute du tube digestif.

5.5- AUTRES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

La scintigraphie œsophagienne au téchnetium peut fournir des renseignements sur la vidange gastrique et sur l'existence d'une inhalation pulmonaire. L'échographie œsophagienne peut visualiser un épisode de reflux ou certaines anomalies anatomiques. La sensibilité médiocre et la faible spécificité de ces examens limitent considérablement leur intérêt et donc leurs indications.

5.6- INDICATIONS DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

POUR LE DIAGNOSTIC DE RGO
Lorsque le diagnostic de RGO est cliniquement évident, c'est-à-dire lorsqu'il se manifeste par des régurgitations ou des vomissements, aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour le confirmer.
Une pH-métrie est donc indiquée devant un RGO non évident cliniquement, c'est-à-dire suspecté devant des symptômes non attribuables de manière évidente à un RGO (manifestations respiratoires et ORL, malaises, pleurs).
La présence d'une œsophagite peptique signe évidemment l'existence d'un RGO et rend alors inutile la réalisation d'une pH-métrie.
APRES MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT
Une fois le traitement institué, s'il semble cliniquement efficace il n'est pas nécessaire de le
contrôler à l'aide d'une pH-métrie réalisée sous traitement, sauf dans le cas particulier du RGO
révélé par un malaise grave.
Un échec thérapeutique devra être confirmé par une pH-métrie sous traitement en l’absence de régurgitations. Une fois l'échec confirmé, pourront être réalisés: un transit œso-gastro-duodénal pour chercher une éventuelle anomalie anatomique qui pourrait expliquer cet échec, une endoscopie à la recherche d'une œsophagite, et éventuellement une manométrie œsophagienne afin d'ajuster le traitement.

6- TRAITEMENT

6.1- TRAITEMENT MÉDICAL

Il associe un ensemble de procédés médicamenteux ou non dont les indications varient en
fonction de la gravité du reflux.
a) Épaississement des repas
Il est réalisé par l'adjonction au lait de caroube ou d’amidons. Ces laits épaissis sont commercialisés sous le terme de laits "A.R." (anti-reflux).
Les autres mesures (fractionnement des repas, diversification précoce) n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
b) Mesures posturales
Le décubitus ventral associé à une position proclive à 30° (ou orthostatisme ventral) réalisé à l'aide d'un plan incliné ou en surélevant la tête du lit est la position qui permet au mieux de lutter contre le reflux. Cependant, étant donné les risques accrus de mort subite du nourrisson inhérents à ce positionnement ventral, il devra être uniquement réservé aux RGO compliqués ou résistant au traitement après l’âge de la mort subite (après 9 mois). Dans tous les autres cas l'enfant devra être positionné en orthostatisme dorsal.
c) Médicaments protecteurs de la muqueuse œsophagienne
Le but de ces médicaments est de protéger la muqueuse œsophagienne contre la toxicité des reflux gastriques. De nombreuses substances aux propriétés neutralisantes de l'acidité et/ou pouvant adhérer à la muqueuse œsophagienne et ainsi la protéger ont été proposées: phosphate d'aluminium (Phosphalugel®), hydroxydes d'aluminium et de magnésium (Maalox®), alginate (Gaviscon®), smectite (Smecta®), diméticone (Gel de Polysilane®). Pour être efficaces, ils doivent être administrés environ une heure après chaque repas et éventuellement au coucher, notamment chez les enfants les plus âgés qui se couchent longtemps après le dîner.
d) Médicaments prokinétiques
Les médicaments prokinétiques ont pour but d'augmenter la pression du SIO, d'accélérer la vidange gastrique et pour certains d'entre eux d'améliorer le péristaltisme œsophagien. Ils agissent pour la plupart par une action cholinergique directe ou indirecte.
Le cisapride (Prépulsid®) a été longtemps le prokinétique de choix, d’autant plus qu’il était le seul pour lequel une efficacité avait été démontrée dans le traitement du RGO. Cependant, à la suite d’exceptionnels accidents d’origine cardiaque, ses conditions de prescriptions ont été considérablement alourdies, aboutissant ainsi en pratique à un arrêt de sa prescription.
La dompéridone (Motilium®, Péridys®) et le métoclopramide (Primpéran®) sont maintenant utilisés à la place du cisapride. Cette prescription n’a cependant pas de justification scientifique car leur efficacité dans le traitement du RGO n’a jamais été démontrée. De surcroît, les enfants sont particulièrement exposés aux manifestations d’intolérance du métoclopramide (syndrome extrapyramidal, méthémoglobinémie chez le nouveau-né).
Le béthanéchol (Urécholine®) se caractérise par une action plus puissante sur la pression du SIO, et il est surtout efficace chez les enfants vomisseurs. Il a cependant l'inconvénient d'avoir un effet bronchoconstricteur qui contre-indique son utilisation en cas d’hyperréactivité bronchique (asthme).
e) Inhibiteurs de la sécrétion acide gastrique
Ce sont les antihistaminiques H2, comme la ranitidine (Raniplex®), et les inhibiteurs de la pompe à protons, comme l'oméprazole (Mopral®). Ils sont de plus en plus utilisés en pédiatrie, surtout depuis la réduction de la prescription de cisapride. Il faut cependant savoir qu’aucun antihistaminique H2 n’a d’A.M.M. en pédiatrie dans cette indication, et que l’A.M.M. de l’oméprazole se limite aux œsophagites peptiques de l’enfant de plus d’un an.

6.2- TRAITEMENT CHIRURGICAL

Plusieurs techniques de montage antireflux ont été proposées (interventions de Nissen, Toupet, Collis). Bien que souvent efficace dans un premier temps, le traitement chirurgical du reflux est grevé d'une mortalité non nulle dans l'intervention de Nissen et de complications fonctionnelles post-opératoires fréquentes (dysphagie, difficultés à l'éructation, ballonnement postprandial, impossibilité de vomir).
Pour l'ensemble de ces raisons, et parce que la plupart des RGO de l'enfant guérissent avec le temps, le traitement chirurgical du reflux doit rester exceptionnel. Les seules indications sont: les volumineuses hernies hiatales, la sténose peptique de l'œsophage, l'endobrachyœsophage, la résistance de l'œsophagite à un traitement médical bien conduit, et l'échec du traitement médical chez les enfants souffrant d'une atteinte neurologique sévère ou, plus rarement, chez les nourrissons faisant des malaises graves répétés clairement rapportés au reflux.

6.3- STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Dans un premier temps, le traitement associe les mesures diététiques et posturales, sans aucun médicament.
En cas d'échec, des protecteurs de la muqueuse œsophagienne et, éventuellement, des prokinétiques. La dompéridone (Motilium®, Péridys®) et le métoclopramide (Primpéran®) sont souvent prescrits bien qu’ils soient rarement efficaces. Le béthanéchol (Urécholine®) doit être réservé aux enfants vomisseurs sans hyperréactivité bronchique.
Si le RGO persiste et/ou s'il existe une œsophagite, on a recours aux inhibiteurs de la sécrétion acide pendant une durée variable.
Le traitement chirurgical doit rester exceptionnel.
 Le traitement doit être maintenu jusqu'à la marche. Il n'y a pas lieu de contrôler par une pHmétrie un RGO qui a guéri spontanément.
Le reflux gastro-oesophagien chez l'enfant Reviewed by Nabil CH on 18:24 Rating: 5
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