Toux chronique de l’adulte

Persistant au-delà de 8 semaines sans tendance à l’amélioration.
En France : 6 % des consultations en médecine générale (parmi les nouveaux patients), et 10 à 30 %
en pneumologie.

Prévalence : 12 % des asthmatiques et 6 % des non-asthmatiques ; deux tiers sont des femmes.
En augmentation depuis les années 1990 : amélioration du dépistage des complications du tabagisme (dont la BPCO) et pollution aérienne probablement en cause.
Risque de chute (si syncopale), conséquences néfastes sur l’harmonie du couple ou l’image sociale,
impact économique (absentéisme professionnel, consultations et médicaments remboursés par
l’Assurance maladie).
En dehors des toux psychogènes (diagnostic d’élimination), peut être le symptôme d’une pathologie infectieuse, inflammatoire, allergique ou tumorale.

Interrogatoire : essentiel

Antécédents et environnement

Antécédents :
  • personnels ou familiaux de tuberculose, d’asthme ou autre maladie allergique (rhinite, conjonctivite, urticaire…), de bronchite chronique ou de bronchectasies ;
  • de pathologies infectieuses respiratoires (otites,sinusites, bronchites et/ou pneumonies) à répétition dans l’enfance.
État vaccinal, notamment BCG et coqueluche.
Tabagisme actif ou passif et addiction à d’autres substances inhalées (cannabis…).
Exposition professionnelle à des produits irritants ou allergisants (boulangers, coiffeurs, agriculteurs…).
Environnement domestique : notion de déménagement contemporain du début de la toux, type de chauffage, aération, empoussièrement, literie (plumes ou synthétique), animaux de compagnie (oiseaux, chiens, chats…).
Loisirs : équitation, bricolage, peinture (exposition à des solvants irritants).
Prises médicamenteuses : p. ex. IEC ou β-bloquants.

Circonstances de survenue

Horaires :
– si exacerbée en décubitus dorsal : en général due à une infection rhinosinusienne banale souvent
évidente à l’examen ;
– en primo-décubitus (sieste et début de nuit), surtout si associée à un pyrosis : évoque un reflux gastro-œsophagien (RGO) ;
– si en 2e partie de nuit : souvent en rapport avec l’asthme ;
– le matin et associée à des expectorations : BPCO ou bronchectasies ;
– prédominant le jour et disparaissant la nuit, s’exagérant en présence d’un tiers et résistant à tous les traitements : origine psychogène possible (diagnostic d’exclusion).
Facteurs déclenchant :
– infection rhinopharyngée, contexte infectieux, exposition à un agent irritant (évidents) ;
– contact avec un pneumallergène (animal, pollen…) ou conditions climatiques particulières (froid, humidité, vent) => fait évoquer allergies/manifestations d’hyperréactivité bronchique ;
– fou rire ou effort : peut être liée à un asthme ou une décompensation d’une cardiopathie (congénitale, HTA, insuffisance coronaire) ;
– changements de position : fait penser à une atteinte pleurale (liquide, gazeuse ou tumorale), surtout si associée à une douleur thoracique ;
– au cours du repas : troubles de la déglutition (diagnostic nécessitant nasofibroscopie et radiocinéma de déglutition) ou fistules œsotrachéales congénitales ou acquises (mises en évidence par endoscopie de la région pharyngo-laryngotrachéale + voies aérodigestives supérieures).

Sèche ou productive ?

Toux de la laryngite : caractéristique par son timbre (« aboyante »), parfois très invalidante car incessante, fréquemment associée à une rhinopharyngite peu ou pas fébrile.
Si toux en quintes ± difficultés à la reprise inspiratoire et déroulement stéréotypé (rhinopharyngite avec toux durant 4 à 6 j puis persistance et aggravation de la toux sèche) : évoquer la coqueluche chez l’adulte non vacciné ou vacciné depuis plus de 10 ans => diagnostic par PCR dans les sécrétions nasopharyngées lors des 3 premières semaines (le traitement n’ayant plus d’indication au-delà).
Si toux productive, examiner l’expectoration (muqueuse, purulente ou hémoptoïque ; quantifier
son volume) :
– si matinale : évoquer une bronchite chronique ;
– si abondante et purulente : bronchectasies et, dans certains cas, mucoviscidose.

Signes d’orientation clinique

Une fièvre hors contexte de rhinite évoque une pneumopathie infectieuse et impose une radiographie de thorax.
À l’auscultation pulmonaire :
– un wheezing oriente vers une pathologie néoplasique ;
– des sibilances s’entendent dans l’asthme ;
– des râles crépitants font rechercher une fibrose pulmonaire ou des bronchectasies.
Si altération de l’état général et fièvre prolongée, tuberculose possible :
– surtout si population à risque (immigration récente d’un pays de forte endémie, cas déclarés dans la famille…) ;
– confirmée par IDR à la tuberculine positive + anomalies radiologiques ;
– un IGRA (test détectant la production de l’IFNγ) peut remplacer l’IDR dans 4 indications :
  • enquête autour d’un cas pour les adultes de plus de 15 ans ;
  • avant la mise en route d’un anti-TNF ;
  • à l’embauche des professionnels de santé et chez les personnes travaillant dans un service à risque ;
  • aide au diagnostic des formes extrapulmonaires.
Toux récente associée à un épanchement pleural avec altération de l’état général, fièvre et élargissement du médiastin supérieur : évoquer un lymphome.
Si dysphonie, aphonie ou stridor : cause ORL ou cancer bronchopulmonaire (dysphonie liée à un syndrome de compression médiastinale d’un nerf récurrent).
En cas de pyrosis : penser à un RGO.
Hippocratisme digital : évoquer un cancer bronchopulmonaire, une fibrose pulmonaire ou des bronchectasies (mucoviscidose).

Examens complémentaires

À réaliser si l’analyse sémiologique n’oriente pas d’emblée vers une cause (figure).

Si tabagisme : éliminer toujours un cancer bronchopulmonaire ou de la sphère ORL et une BPCO (en leur absence, la toux régresse avec l’arrêt du tabac).

Prise en charge

Le premier traitement est celui de la cause : pathologie rhinosinusienne, asthme, BPCO,
bronchectasies, mucoviscidose, RGO…
Antitussifs : morphine (5 à 10 mg, matin et soir), codéine (toux sèches et irritatives).
Cough suppression therapy : traitement non pharmacologique encourageant l’autogestion avec
des techniques de contrôle de la toux (si l’étiologie n’est pas retrouvée).
Neuromodulateurs : gabapentine (et amitriptyline) semblent avoir un intérêt d’après des études récentes (toux inexpliquée).
Corticoïdes inhalées à fortes doses : pourraient avoir une place en dernier recours (après un bilan
complet).
Toux chronique de l’adulte Reviewed by Nabil CH on 20:47 Rating: 5
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