Hernie inguinale de l'enfant

La hernie inguinale de l'enfant est congénitale : elle correspond à la persistance du canal péritonéo-vaginal (sac herniaire), situé dans le canal inguinal anatomique, donc de direction oblique externe, dans lequel s'engage de manière intermittente un viscère intra-abdominal.
Elle ne disparaît pas spontanément. Son risque évolutif est l'étranglement herniaire. Toute hernie inguinale chez l'enfant est chirurgicale.
NOTIONS GÉNÉRALES
Plus fréquente chez le garçon que chez la fille ; plus fréquente à droite qu'à gauche, parfois bilatérale. Découverte le plus souvent chez le nourrisson (particulièrement fréquent chez le prématuré, où la hernie est souvent bilatérale) ; parfois chez le grand enfant, voire chez l'adulte (dans ce cas, à distinguer de la hernie directe "de faiblesse" et de la hernie crurale).
Contenu du sac herniaire :
  - dans les deux sexes : une anse intestinale, rarement l'épiploon,
  - chez la fille : parfois, l'ovaire et la trompe ("hernie de l'ovaire").

LA HERNIE INGUINALE NON ÉTRANGLÉE

CHEZ LE GARÇON

1) Signes cliniques

Découverte souvent par la mère, lors de pleurs ou de cris ; parfois par un examen médical systématique.
Tuméfaction inguinale, impulsive à la toux, indolore, facilement réintégrée dans l'abdomen selon un trajet en haut et en-dehors ; parfois difficile à mettre en évidence (favorisée par la station debout, les pleurs).
Noter la situation des testicules (association hernie/ectopie).
Recherche d'une hernie controlatérale.

2) Recherche d'un sac herniaire controlatéral infra-clinique

=hernie clinique potentielle ; à traiter dans le même temps opératoire.
L'examen clinique ne suffit pas. C'est l'exploration coelioscopique lors de l'intervention qui peut
déceler un orifice herniaire contro latéral perméable.

3) Le traitement est chirurgical

Chez l'enfant de moins d'un an, il doit être effectué rapidement (dans les 15 jours), en raison du
risque d'étranglement. En cas de risque anesthésique réel (hypotrophie, grande prématurité,
insuffisance respiratoire) : l'intervention doit être raisonnablement différée de quelques semaines
chez cet enfant habituellement sous surveillance médicale étroite.
Habituellement : en hôpital de jour.
Technique :
- le geste essentiel est la ligature du sac herniaire, en respectant déférent et vaisseaux
spermatiques.
- éventuellement, avec abaissement conjoint-arcade en-dehors du cordon.

CHEZ LA FILLE

* Le cas particulier de la hernie de l'ovaire
- petite masse oblongue, roulant sous le doigt, indolore.
- intervention rapide, dans les jours qui suivent, car le risque d'étranglement est important.

LES HERNIES INGUINALES ETRANGLEES

Comportent, d'une part, un risque digestif, donc vital, et, d'autre part, un risque testiculaire à ne
pas négliger. Représentent environ 5% des hernies inguinales prises en charges à Trousseau.
Surviennent essentiellement dans les six premiers mois, en particulier durant le deuxième mois de
vie.

CHEZ LE GARCON

1) Signes cliniques

Les cris, avec intolérance alimentaire, marquent le début de l'étranglement. L'examen physique
pose le diagnostic en retrouvant une masse inguinale (ou inguino-scrotale), ne pouvant pas (plus !)
être facilement réintégrée dans l'abdomen, douloureuse, dont le pôle supérieur s'engage dans le
canal inguinal, le testicule étant habituellement palpé sous cette masse (elle est typiquement non
transilluminable, mais une anse herniée peut être transilluminée par une lampe puissante !).
Plus tardivement : signes occlusifs (vomissements verts, météorisme abdominal, niveaux hydroaériques).

2) Traitement

a) La réduction manuelle
(paradoxale pour la définition de l'étranglement, et spécifique à l'enfant).
A trois conditions : diagnostic certain
                                avant la 8ème heure
                                en l'absence de signes occlusifs.
Par une pression progressive, sans forcer, dirigée en haut et en-dehors, qui ne doit pas être
longtemps prolongée.
Dans ces conditions, le taux de succès dépend de l'expérience (environ 2 cas/3).
Si réduction : hospitalisation et chirurgie à froid dans les deux jours qui suivent.

b) Le traitement chirurgical en urgence

Est effectué si l'une des trois conditions précédentes n'est pas remplie (en particulier, ne pas
hésiter à intervenir si doute diagnostique) ou en cas d'échec de la réduction manuelle
Il comporte la vérification de la vitalité :
- de l'anse intestinale (couleur, doppler) : la résection intestinale est rarement nécessaire ;
- du testicule, dont l'aspect est précisément décrit sur le compte-rendu opératoire. En effet,
l'étranglement herniaire (en particulier, lorsque la réduction a été tardive) peut entraîner une
atrophie testiculaire dans les mois qui suivent.

CHEZ LA FILLE

Tableau clinique particulier et trompeur de la hernie de l'ovaire étranglée. Masse plus ou moins arrondie, fixe, inguinale, dont le caractère douloureux s'atténue en même temps que des signes
inflammatoires apparaissent : ne pas confondre avec une adénopathie.
La réduction manuelle est rarement efficace ; ne pas hésiter à intervenir dans le doute.
Hernie inguinale de l'enfant Reviewed by Nabil CH on 13:37 Rating: 5
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