Diarrhées chronique du nourrisson et de l'enfant

 I- Introduction 

- Motif fréquent de consultation
- Anomalies permanentes ou récidivantes de l’aspect des selles, tros nombreuses, prolongée> 2 semaine
- Étiologie multiple --> enquête+++
- Problème :   origine (intestin grêle, pancréas, colon)
                       Caractère (organique ou fonctionnel)

II- Enquêté étiologique 

1. Interrogatoire 

- Augmentation du volume  ou mieux du poids des selles recueuillis dans 3 jours (normalement inf. à 2% du poids du nourrisson)
- Anomalie de l’aspect des selles (hydrique, liquides ou graisseux ou glairo-sanglantes)
- La « fausse diarrhée » des constipations chroniques
- Augmentation du nombre des selles (1 – 3 /j allaitement artificiel ; 4 – 6 /j allaitement maternel)
- Antécédents familiaux de diarrhée
- Age de début des troubles
- Régimes, date d’introduction des aliments, type de lait, introduction farines, sucres, moment de sevrage
 - Caractères des selles
- Aspect qualitatif : liquide, semi liquide, molle, pâteuse glaireuse, résidu alimentaire, pus, sang, odeur
- Aspect quantitatif, Nb/jour
- Aspect évolutif : variabilité : Continue/poussées ; +/- constipation

--> Signes associés : 
- Troubles digestifs : anorexies, boulimie, soif, vomissement, douleur abdominales, faux besoins, ténesme, ballonnement abdominal
- Troubles généraux : asthénie, stagnation pondérale amaigrissement retard statural trouble de comportement, fièvre, arthralgie…

2. Examen clinique 

- Retentissement nutritionnel

• Trophiate 
• Pannicule adipeux 
• PB/PC supérieur à 0,3 

- Retentissement staturo-pondéral (cassure – stagnation)
- Pâleur  cutanéo-muqueux
- Signes digestifs : météorisme abdominal
- Examen somatique complet

3. Examen complémentaires 

a) Examen des selles 

- Débit selles/24h (recueil  x 3j normale > 2 / poids corps
- Ph de selles : normal 6-7

• Neutre- alcalin : hyper sécrétion 
• Acide : fermentation – mal digestion 

 - Bilan des graisses sous régime normal
- Coproculture
- Parasitologie des selles

b) Confirmation de la carence nutritionnelle 

- NFS --> anémie hypochrome
- Hypodermique --> diminution de folates
- Hyprotidémie - hypoalbuminémie
- Hypovitaminemie A – E
- Facteur d’hémostase diminué
- Radiographie du squelette : retard âge osseux, rachitisme

c) Confirmation étiologique 

--> Bilan de malabsorption
- Test au D-Xylose
- Test de shilling
- Teste respiratoire
- Biopsie intestinale (D2) (endoscopie)
--> Sécrétion pancréas exocrine
- Recherche une steatorrhee
- Dosage dans le sang et tubage duodénal d’amylose, lipase, trypsine
- Test de la sueur (chlore) <60 meq/l

III – diagnostic étiologique 

A – diarrhée chronique avec retentissement nutritionnel 

1 – maladie cœliaque 

- Syndrome de malabsorption associé à une atrophie villositaire totale ou subtotale de la muqueuse intestinale apparue au de cours l’introduction du gluten de l’alimentation
- Guérison des troubles cliniques et histologiques après exclusion du gluten (fraction protéique élastique de céréale)
- Réapparition des signes cliniques et / ou seulement des lésions histologique lors de la réintroduction de gluten dans l’aimantation
- Il existe une susceptibilité génétique : cas familiaux concordance à 70% des jumeaux non azygotes prédominance des groupes HLA A1, B8 DR3 DR7
- Des facteurs d’environnement (protection par l’allaitement maternel : date d’introduction des farine)
- Le gluten est la fraction protéique de 4cereal
- Le tableau typique associé : cassure de la courbe de poids après introduction du gluten, diarrhée plus ou moi ns graisseuse, ballonnement abd, tristesse – apathie, adynamisme
- Le diagnostic peut être suspect devant un retard statural des troubles de l’ossification, anémie
- La maladie peut être totalement symptomatique et de découverte systématique dans les populations a risque diabétique ou autres maladies auto-immune, trisomie 21,
- Dosage de AC IgG et IgA : anti gliadines, anti-réticuline, anti-endomysium et anti-transglutaminase
- Biopsie intestinale à réaliser avant le traitement : atrophie villositaire
- Traitement : régime sans gluten+++

2-intolérance aux protéines de lait de vache 

- Allergie alimentaire à la β lactoglobuline ; La plus fréquente des allergies alimentaires
--> Clinique  : troubles variable
- Allergie cutanée (urticaire, érythème péribuccal)
- Allergie respiratoire (toux spasmodique, dyspnée)
- Allergie digestive
- Choc anaphylactique
- Colite hémorragique
- Gastroduodénite
--> Examen complémentaires 
- Test de perméabilité intestinale et de provocation
- Fibroscopie digestive + biopsie intestinale

• Atrophie villositaire partielle  
• Infiltration lympohoplasmocytaire du chorion 
• Plasmocyte à IgE 

- Test cutanés: Prick-test
- Dosage d’IgE totale
- IgE spécifique
- Test de transformation lymphoblastique ±
--> Traitement 
         Curatif : 
- Il consiste à exclure la PLV, substitution avec du lait humain des hydrosats de proteine de lait
de vache
- Il est poursuivi jusqu’à 12 à 18 mois avec reintroduction tres progressive en milieu hospitalier
         Préventif 
Encouragement de l’allaitement maternel

3-mucoviscidose 

- Maladie génétique
- Diarrhée chronique, des les 1er mois de vie, selles volumineuses, graisseuses, pâteuses, luisantes, fétides
- Antécédents familiaux ou personnels,
 - Hypotrophie avec conservation de l’appétit
- Symptomatologie respiratoire
- Test de la sueur [chlore] sudoral > 70 meq/l
- Dosage trypsine immunoreactive sanguine
- Biologie moléculaire
- Dépistage néonatal
- Étude génétique

4- Maladies inflammation chronique de l’intestin 

- Crohn, RCH
- Âge 10-15 ans
- signes digestifs : douleurs abdominales, crampe, diarrhée glairosanglante, anorexie
- Signes extradigestifs, fièvres
- Syndrome inflammatoire constant : Vs accélérée anémie hypochrome microcytaire,
hypoalbuminémie, hypergammaglobulinémie
Endoscopie:
--> Maladie de crohn: ulcération aphtoides, macro-ulcération
--> Rectocolite hémorragique

5-Diarrhée parasitaire lambliase 

- Tableau d’infestation massive : douleur abdominale

6-Autres 

- Tuberculose
- Déficit immunitaire
- Intolérance aux sucres

B- diarrhée chronique sans retentissement 

a)Erreurs diététique 

- Suralimentation globale déséquilibrée
- Diarrhées aux fruits et légumes

b) Syndrome du colon irritable 6mois – 4ans 

- Selles liquides, fétides, glaireuses avec fragments de végétaux non digères, alternance diarrhée
– constipation appétit conserve, activité normale, bonne prise pondérale aucun examen complémentaire n’est nécessaire