Hématurie: Orientation diagnostique

C’est la présence de sang dans les urines. Elle peut être visible à l’œil nu (c’est l’hématurie macroscopique : les urines sont rosées ou rougeâtres voir associées à des caillots sanguins) ou seulement apparente à l’examen cytologique des urines (c’est l’hématurie microscopique).
Elle est due soit à une lésion de la voie excrétrice (urologie) soit à une lésion glomérulaire (néphrologie).
L’hématurie constitue toujours un signe de grande valeur qui ne doit jamais être négligé+++
Une hématurie même brève et unique impose un bilan paraclinique à la recherche d’une étiologie+++
Il n’existe pas de corrélation entre l’intensité de l’hématurie et la cause+++
En présence d’une hématurie il faut successivement :

  • en faire la preuve
  • déterminer les caractères
  • trouver son point de départ (localisation)
  • trouver sa cause
  • faire son bilan

I/ Confirmation de l’hématurie :

Faire la preuve de l’hématurie est facile en période hématurique, mais plus difficile si les urines sont déjà redevenues claires. Dans ce cas il faut interroger attentivement le patient et avoir recours aux bandelettes urinaires ou à l’ECBU. Une hématurie s’accompagne d’une protéinurie en général faible (< 1g/24 heures)
Les fausses hématuries  constituent des diagnostics différentiels :
L’hématurie ne doit pas être confondue avec :
- Coloration rouge des urines causée par certains aliments (betterave) médicaments (laxatifs, Rifampicine, rouge Congo)
- Urétrorragie
- Souillure des urines par les règles ou des métrorragies
- Hémoglobinurie : c’est la présence de l’hémoglobine dans les urines
- Myoglobinurie : présence de myoglobine dans les urines

II/  Caractères de l’hématurie:

A- Abondance :

1/  Hématurie macroscopique : 

Les urines sont rosés ou franchement hématiques (présence de sang dans les urines en quantité suffisante lui donnant un aspect rougeâtre). Elle peut être légère ou importante  avec caillots de sang.

2/  Hématurie microscopique : 

Présence dans une urine claire d’un nombre d’hématies supérieur à 10 000/ml. Elle a la même valeur sémiologique qu’une hématurie macroscopique.

B-  Fréquence :

Unique
Répétée

C-  Durée :

Courte
Permanente

III/  Localisation de l’hématurie :

La vrai question posée par une hématurie est donc de reconnaître l’origine  
Le temps de l’hématurie (c’est à dire la chronologie par rapport à la miction) et les signes d’accompagnement, s’ils sont présents, permettent de déterminer le siège de l’origine de l’hématurie (intérêt de l’épreuve des 3 verres correspondants au début, au milieu et à la fin de la miction)

A-  Hématurie initiale : 

Caractérisée par la présence de sang dans le premier jet urinaire (c’est à dire au début de la miction, le reste de la miction est normal). Elle traduit une pathologie urétro - prostatique.

B-  Hématurie terminale : 

Caractérisée par l’émission d’urines sanglantes en fin de miction. Elle traduit une pathologie vésicale.

C-  Hématurie totale : 

Toute l’urine émise au cours de la miction est sanglante. Elle traduit une atteinte du parenchyme rénal ou de la voie excrétrice supérieure.
Cependant une hématurie très abondante peut être totale quel que soit le siège du saignement++++
Une colique néphrétique  ou une lombalgie oriente vers une origine haute (le haut appareil homolatéral).Les troubles mictionnels orientent vers le bas appareil urinaire.
L’absence de caillot, le caractère total de l’hématurie, une protéinurie importante (>3g/l), des œdèmes, une hypertension orientent vers une atteinte néphrologique

IV/   Etiologies :

 Tumeurs : rein, vessie+++, voies excrétrices supérieures
 Lithiases : rénales, urétérales, vésicales.
 Infection : tuberculose, cystite
 bilharziose
 Polykystoses rénales
 Traumatisme : rein, vessie
 Adénome et cancer de prostate : se méfier d’une pathologie associée+++
 Cystite hémorragique : radiothérapie, chimiothérapie (Endoxan)
 Post-opératoires
 Fistule vésico- utérine : l’hématurie survient  pendant la période des règles (hématurie cataméniale)
 Endométriose vésicale
 Trouble de l’hémostase
 Hémophilie
 Traitement anticoagulant
 Glomérulonéphrite (l’hématurie ne s’accompagne pas de douleur, ni d’émission de caillots, ni de troubles mictionnels)

V/  Bilan clinique :

1/  L’interrogatoire recherche :

 Les antécédents : de lithiase, de tumeur de vessie, d’irradiation pelvienne
 Le degré d’intoxication tabagique
 Profession : exposition au colorants aromatiques (industrie de plastique, de peinture, du cuir)
 Origine du patient
 L’existence d’un diabète
 Prise de médicaments : anticoagulants, chimiothérapie
 Des signes d’infection : brûlures mictionnelles, pollakiurie, fièvre
 Une colique néphrétique
 Des signes obstructifs du bas appareil urinaire : dysurie
 Les caractères de l’hématurie
 L’existence de caillots sanguins

2/   Examen physique :

 Etat des conjonctives
 Température
 Tension artérielle
 Palpation des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein
 Recherche un globe vésical
 TR
 Examen gynécologique

VI/  Examens complémentaires :

Ils sont orientés par le contexte (signes accompagnateurs, chronologie de l’hématurie) et selon la suspicion étiologique.
-ECBU : confirme l’hématurie et recherche un germe
-Protéinurie
-PH urinaire (lithiase urique)
-Cytologie urinaire
-Recherche de BK
-ASP
-Echographie :
     Elle peut révéler une tumeur (rénale ou vésicale), une lithiase, un kyste rénal
     Elle explore un rein muet
-UIV++++  peut montrer :
      Une image de lithiase à l’ASP
      Calcification (bilharziose)
      Une lacune (en rapport avec une tumeur, une lithiase urique, un caillot)
      Un syndrome tumoral rénal
      Une empreinte prostatique refoulant vers le haut la vessie
      Des images de sténoses de la voie excrétrice  (suspecter la tuberculose++++)
      Une mutité rénale
      Parfois l’UIV est normale+++
-Uréthro- cystoscopie +++ :
      Retrouve des lésions urétrales, vésicales ou orienter sur le coté d’une hématurie haute en examinant les méats urétéraux
      Elle permet de faire des biopsies qui peuvent aider au diagnostic étiologique
-TDM :
      elle est indiquée en cas de masse parenchymateuse, lacune de la voie excrétrice, rein muet.
- UPR  est nécessaire dans 2 cas :
      mutité rénale : elle précise siège et nature de l’obstacle
      une anomalie urétérale quand l’UIV est non concluante
- L’urétéroscopie (en dernier recours)
Hématurie: Orientation diagnostique Reviewed by Nabil CH on 14:01 Rating: 5
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