Rupture du tendon d'Achille: Diagnostic et Traitement

Rappel

-  Tendon terminal de 3 muscles : 2 jumeaux + 1 soléaire
-  Rôle : marche sur la pointe des pieds
-  A 4 cm de l’insertion calcanéenne:
    * Zone rétrécie
    * Histologiquement mal vascularisée
    * Cliniquement siège constant des ruptures

Épidémiologie

-  Pathologie fréquente: + Dc ≠ entorse de cheville !!
                                    + 20% passent inaperçues
-  Terrain +++
     *  Homme : 85 %
     *  35-40 ans (exceptionnelle avant 25ans)
     *  Sportif +/-     circonstances favorisantes:
                              prises médicamenteuse (fluoroquinolones, produits dopants)
                              tendinopathies du tendon d’Achille
-  La rupture est le plus souvent totale.
-  Les ruptures partielles : discutées dans leurs réalités ,seraient secondaires aux tendinopathies

Mécanisme 

-  Hyper flexion dorsale : accidents Domestiques
      *  Faux pas dans un trou
      *  Pointe du pied qui glisse sur une marche
-  Automatisme trompé : accident Sport
     *  Démarrage brutal
     *  changement de pied
     *  Brusque détente

Diagnostic positif

1-  Examen clinique : suffit pour Dc +

-  Terrain +++
-  Circonstances de l’accident :(pathognomoniques)
   *  faux pas ou démarrage brutal →  blessé a ressenti un coup de fouet au niveau du talon, il se retourne pour identifier son agresseur.il ne trouve personne.
   *  en même temps, il a ressenti un craquement et une douleur vive qui allait entraîner la chute.
   *  rapidement, les signes ont diminué, il a repris la marche.

a-  Inspection: 

-  la marche se fait sur toute la plante du pied !
-  Impossibilité de se tenir sur la pointe du pied
En décubitus ventral
-  Tuméfaction + ecchymose
-  Signe de Vrunet: déficit de l’équin physiologique.

b-  Palpation :

-  Hiatus sur le relief du tendon d’Achille
-  signe de Thomson : la contraction du mollet par la main de l’examinateur n’entraîne aucune
réaction au niveau du pied.

2- bilan radiologique 

-  Rx standard : cheville de profil (rayons mous)
   *  Élimine une fracture
   *  peut montrer arrachement de l’insertion du ta sur calcanéum (très rare)
   *  Comblement du triangle de Kager +++
-  Échographie: + facile
                        + aide Dc
                        + mais source de Dc erroné de rupture partielle
-  IRM : + Dc de certitude
             + coût élevée

Diagnostic différentiel

-  Entorse de la cheville : il suffit d’examiner.
-  Désinsertion du jumeau interne (tennis leg):
   *   même terrain, même tableau
   *  dl plus haute et plus médiale
   *  Relief du tendon d’Achille respecté
   *  Signe Thomson

Traitement

1-  Moyens

a-  Ttt orthopédique: 

-  Immobilisation 8 à 12 semaines
-  Botte plâtrée en équin pendant 4 semaines puis à 90° pendant 4 semaines
   *  avantages: coût ↓, risque infect =0
   *  inconvénients: force↓, risque de rupture itérative ↑
Récupération tardive (sport : 9mois)

b-  Ttt chirurgical

-  Suture à ciel ouvert
   *  avantages: force ↑, rupture Itérative ↓
                       récupération plus rapide
   *  inconvénients: risque infection ↑, coût ↑
-  Suture percutanée
  *  Bon compromis entre les deux méthodes

2- Indications

-  En urgence ; il faut immobiliser la cheville en équin. Puis :
  *  Sujet jeune et très sportif :
  *  Suture à ciel ouvert ++++
  *  Suture percutanée ++
  *  Sujet âgé et /ou sédentaire :
  *  Traitement orthopédique ++++
  *  Suture percutanée ++