Tuberculose: épidémiologie, diagnostic et traitement

1-Introduction- Épidémiologie 

Maladie infectieuse due au bacille tuberculeux
Grand problème de santé publique au Maroc et dans  le monde

1. Facteurs favorisants :

- Pauvreté croissance démographique
- Mauvaises conditions sociologiques
- Infect i on à VIH

2. L’agent pathogène

a. Types de mycobactéries
→Bacille tuberculeux ou M.tuberculosis : Mycobacterium hominis ou tuberculeux ++ (bacille de koch) ; Mycobacterium africanum  ; Mycobacterium bovis
→Mycobactéries atypiques: M.Avium ; M.Xenopie…
Souvent non pathogènes ; Manifestations cliniques ressemblent à celles de la tuberculose
Opportunistes → malades  immunodéprimés
→Bacille de la lèpre
b. Propriétés biologiques : Bacille immobile ; Croissance lente, aérobie stricte ; Résistance à l’humidité ; Sensibilité à la chaleur ; BAAR++
Examen bactériologique
1-Prélèvement
→Identification de BAAR dépend : La qualité du recueil du prélèvement ; Répétition du prélèvement
;Prélèvement avant tout traitement anti bacillaire ; Conservation à + 4 °c
→Localisation pulmonaire : Expectoration le matin à jeun; 3 jours de suite; Flacon propres, fermeture étanche Sinon tubage gastrique  fibroscopie ; Expectoration induite ; Fibroaspiration.

Localisation extra pulmonaire :
→Liquide d’épanchement de séreuse
- LCR, urine, sang, pus
- Prélèvement biopsiques : asepsie rigoureuse
2-Examen microscopique : Coloration de Ziehl Nielsen++
Action de fuchine phénique ; Décoloration à l’acide+l’alcool  ; Recoloration au bleu de méthylène → Bacilles rouges sur le fond bleu:BAAR
3-La culture : Culture sur milieu Lohenstein-Jensen
4-Identification d’espèce : Différenciation entre bacille tuberculeux et mycobactéries atypiques et entre bacilles tuberculeux
Méthodes sérologiques : ELISA
Méthode génétiques : PCR
En pratique
→L’examen direct : la clef du diagnostic
- Méthode plus rapide et moins couteuse pour la détection des tuberculeux les plus contagieux
- La sensibilité est élevée si multiplication des prélèvements
→La culture : la méthode de référence pour le diagnostique de certitude
- Plus sensible que l’ED
- Indispensable pour l’identification et l’ATB
- Délais retardée
→Les techniques récentes : pas de place en pratique courante

Primo-infection tuberculeuse :

Manifestation liées au 1er contact de l’organisme avec le BK . Souvent asymptomatique ; Age  : enfant
- Forme  latente : 90% des cas
- Forme patent : 10% des cas
- Habituellement symptomatologie directe : toux persistante, fièvre  modérée avec sueur nocturnes, trouble digestifs mineurs, AMG et asthénie
- Manifestation rares et évocatrices : Erythème  noueux ; kératose-conjonctivale phlycténulair e ; exceptionnellement, lymphobacillose de LANDOUZY (tache cutané au niveau du front)

 Diagnostique positif :

a. L’interrogatoire : Contaminateur ; Vaccination ; IDR antérieurs ; Début des symptômes
b. L’examen physique  : pauvre
c. Radiographie thoracique F/P :
- Le complexe primaire typique :Le chancre d’inoculation +ADP  médiastinale satellite
- Forme ganglionnaire isolée
- ADP compressives + trouble  de ventilation
d. Intradermoréaction à la tuberculine : Lecture après 72h
Résultat : interprétation en fonction du statut vaccinal
-  IDR négative  : 6 mm
-  Virage tuberculinique
- IDR très positive, phlycténulair e>10mm  chez patient jamais vacciné (15mm  chez patient déjà vacciné)
e-Examen bactériologique
f-Autres examens  : V.S. ; Fibroscopie bronchique

Diagnostique différentiel : 

• Erythème  noueux  : 
• Sarcoïdose, 
• Lymphose,  
• Métastases, 
• Infection

La tuberculose pulmonaire commune

1. Diagnostique positif :

a. Circonstance de découverte
→ Signes fonctionnels respiratoires non spécifiques
- Toux, expectoration, trainantes+++
- Hémoptysie
- Dyspnée, douleur thoraciques
→ Signes généraux
- Fébricule 38°c surtout le soi r
- Sueur nocturnes, asthénie, anorexie, AMG
- La persistance des signes généraux doit inquiéter
b. Interrogatoire : Notion de contage tuberculeux  ; Facteurs de risque  ; Notion de trt antituberculeux  ant.
c. L’examen physique : Souvent normal
- Râles bronchiques, crépitant
- Syndrome de condensat i on
Point pratique :
- Si tableau clinique peu évident
- Si symptomatologie subaigüe sous traitement non spécifique
→ Tuberculose possible ; recherche bactériologique
d. Rx thoracique
→Image évocatrice :
- Infiltration, excavation, nodules
- Siège: lobe supérieur, Nelson (segment supérieur du lobe inférieur)
→Autres  images. Aggravation du Rx : confluence, extension, excavation Image évoquant des séquelles :
- Nodules calcifiés
- Cicatrices  fibreuses étoilées
- Cavité bulleuses à paroi fine
- Destruction étendues du parenchyme pulmonaire
- Déviation des  hiles pulmonaires
Point pratique :
- Toutes les anomalies radiologiques doivent faire évoquer une tuberculose
- Aucune image Rx n’est spécifique de la tuberculose
- Toute image évocatrice de TB →examen bactériologique
- Toute image évocatrice de la tuberculose avec examen bactériologique négatif doit faire évoquer un
autre diagnostic
e. Autres examen d’orientation : VS modérément accélérée ; IDR tuberculeux+
f. Comment établir le diagnostic positif :
→Tuberculose pulmonaire à microscopie positive ; TPM positif :
- 2BK à  l ’examen direct positif
- Ou 1 BK à l’examen direct positif  avec anomalies Rx : clinique très évocatrice de TB
- Ou 1 BK à l’examen direct positif  et une culture positive
→Tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM -) :
- 3 BK à l’examen direct négatif et 1 ou plusieurs cultures négatives
- Au moins 2 séries de BK à l’examen direct négatif  à 15 jours d’intervalle
- Diagnostic à la légère; décision collégiale

2-Diagnostique différentiel : 

• Bronchectasies, 
• BPCO, 
• Asthme, 
• Autres : cardiopathie; néo bronchiques

MÉNINGITES TUBERCULEUSES

Elles sont rares dans  l es pays développés mais  fréquentes au Maroc. Ce sont des méningites graves et à diagnostic difficile.

Étude clinique

• Début : insidieux
- Signe d’imprégnation tuberculeuse (asthénie, fièvre vespérale, amaigrissement,anorexie)
- Syndrome méningé  fruste : Céphalée, Raideur modérée ; trouble de l’humeur; Fatigabilité intellectuelle
-Le tableau clinique est souvent trompeur mais  la constatati on de signe fruste d’atteinte méningée conduit +/- rapidement à l a PL
• Phase d’état : Symptomatologie  neurologique masquant le syndrome méningé
-Syndrome de focalisation (hémiplégie)
-Trouble de la conscience
-Méningo encéphalite bacillaire : Syndrome méningé ; Paralysie oculomotrice ; Trouble neurovégétatif   ;
• PL : pratiquée rapidement après fond d’oeil
- Aspect macroscopique (liquide clair)
- Étude cytologique : Augmentation des blancs environ 500 / mm3 ;  Prédominance de  lymphocyte
- Étude chimique : Albuminorachie > 1 g / L (très élevée) ; Glycorachie < 0,4 g / L (effondrée)
- Étude bactériologique : Examen direct – ; Culture systématique

Éléments de diagnostic :

Il faut rechercher : Un contage et vaccination ;  ATCD personnels et familiaux ;
Réaction tuberculinique ;Fond d’œil( Tubercule de bouchut) ; Autre localisation tuberculeuse

Diagnostic différentiel : 

Les  méningites à liquide clair

Aspects thérapeutiques de la tuberculose

Buts de traitements : Guérison du malade ; Couper l a chaine de transmission ; Éviter  les résistances  ;
Les antibacillaires - INH : isoniazide ;- Rifa : rifampicine ;- PZA : pyrazinamide ;- ETB : éthambutol  ;- KANA : kanamycine - SMY : streptomycine  ;- PAS : acide para-aminosalycilique  ;- ETA : éthionamide
Présentation, Posologie :
Médicament           Posologie (mg/kg/j)         Dose max par jour       Présentation
INH                                 5                                               300 mg                            Cp à 150 mg
Rifa                                10                                              600 mg                            Cp à 150, 300 mg.
RH                                  5 (H) 10 (R)                            300 mg (H )                     Cp à 300 /150

                                                                                          600 mg (R)                     Cp à 150 /100
PZA                                 25                                            2000 mg                           Cp à 500 mg
SMY                               15 Age>65ans                          1 g < 0.75 g                     Amp. inj à 1 g.
ETB                                 20                                             1500 mg                           Cp à 500 mg
Lieu de traitement
→Traitement Ambulatoire: +++ CDST, CS, Dispensaire.
→Hospitalisation: - Échecs, rechutes
- Formes compliquées
- Formes graves
- Intolérance médicamenteuse
- Problèmes d’accessibilité au traitement
Qui prescrit le traitement?
- TPM + simples: Le généraliste
- Autres formes :  le spécialiste

Définition des cas :
→En fonction du siège et du statut bactériologique :
- TPM+
- TPM0C+ (microscopie – et culture +)
- TPM0
- TEP (tuberculose extrapulmonaire)
→Notion de traitement antérieur.
- Nouveau cas
- Rechute (ttt – guérison – TB activé)
- Échec. (examen bactériologique reste ou redevient positif sous traitement)
- Cas chronique (rechute ou échec avec Examen bactériologique positif après retraitement complet
supervisé)
→Formes graves: Miliaire tuberculeuse  ; Méningite tuberculeuse  ; Tuberculose pulmonaire  bilatérale et diffuse à microscopie positif ou négatif ; Pneumonie caséeuse  ; Mal  de pott avec atteinte neurologique ;
Tuberculose intestinale et rénale; Tuberculose multifocale ; Tuberculose sur terrain immunodéprimé
Régimes thérapeutiques:
S : streptomycine ; R : rifampicine ; I : isoniazide ; Z : pyrazinamide ; E : éthambutol
4 catégories
→ Catégorie 1:
- Nouveaux cas de TPM + : 2SRHZ/4RH.
        PHASE INITIALE : associant 4 antibacillaires Durant 2 mois
        PHASE D’ENTRETIEN : associant 2 antibacillaires durant 4 mois
- Formes graves : 2SRHZ/7RH.
        PHASE D’ATTAQUE : associant 4 antibacillaires Durant 2 mois
        PHASE D’ENTRETIEN : associant 2 antibacillaires durant 7 mois
→ Catégorie 2: Échecs et rechutes: 2SRHZE/1RHZE/5RHE.
→ Catégorie 3 :
       - TPM0, TPM0C+, TEP: 2 RHZ/4RH
→Catégorie 4 : Cas chroniques →traitement personnalisé pour chaque cas
Cas particuliers :
       - Grossesse : 1er T: 2 RHE/7RH
                             2ème et 3ème T: 2RHZ/4RH 2RHZE/4RH ou 7RH
        - Enfant<5ans : 2 RHZ/4RH
        - HIV+ : 2 RHZE/7RH.
        - Insuffisant rénal chronique: 2RHZ/7RH

Prévention:

1-Education sanitaire : du malade, de  la famille…
2-Vaccination BCG : Calmette  et Guérin
    a-Méthode de vaccination : Voie intradermique +++.
    b-Age : dés la naissance.
    c-Contrôle de  la cicatrice vaccinale : 3  mois après la vaccination BCG.
- pas de cicatrice: revacciner (sans faire de test à la tuberculine).
- troisième  vaccination inutile,  même  en l’absence  de cicatrice après la deuxième  vaccination
   d-Incidents, Accidents :  Adénopathie régionale ; Ulcération traînante ; Miliaire, ostéite
   e-Effet protecteur du BCG:Peu d’effets sur la diminution de  la TB dans la collectivité. MAIS - Risque  ↓↓ pour TB disséminée,  et graves.
   - Durée de protection : 10 à 15 ans
   f-Contre indications : Toutes les  maladies infectieuses en cours, Traitement corticoïde  ou Immunosuppresseur, Eczéma  en période suintante.
3-Chimioprophylaxie : (INH seul: 5 mg/kg/j)Indications très limitées:
- Enfants sains contacts, < 5 ans, non vaccinés, IDR > 6 mm
- Enfants sains contacts, < 5 ans, vaccinés, IDR > 15 mm
- Nouveaux nés de mère tuberculeuse