1-Introduction- Épidémiologie
Maladie infectieuse due au bacille tuberculeuxGrand problème de santé publique au Maroc et dans le monde
1. Facteurs favorisants :
- Pauvreté croissance démographique- Mauvaises conditions sociologiques
- Infect i on à VIH
2. L’agent pathogène
a. Types de mycobactéries→Bacille tuberculeux ou M.tuberculosis : Mycobacterium hominis ou tuberculeux ++ (bacille de koch) ; Mycobacterium africanum ; Mycobacterium bovis
→Mycobactéries atypiques: M.Avium ; M.Xenopie…
Souvent non pathogènes ; Manifestations cliniques ressemblent à celles de la tuberculose
Opportunistes → malades immunodéprimés
→Bacille de la lèpre
b. Propriétés biologiques : Bacille immobile ; Croissance lente, aérobie stricte ; Résistance à l’humidité ; Sensibilité à la chaleur ; BAAR++
Examen bactériologique
1-Prélèvement
→Identification de BAAR dépend : La qualité du recueil du prélèvement ; Répétition du prélèvement
;Prélèvement avant tout traitement anti bacillaire ; Conservation à + 4 °c
→Localisation pulmonaire : Expectoration le matin à jeun; 3 jours de suite; Flacon propres, fermeture étanche Sinon tubage gastrique fibroscopie ; Expectoration induite ; Fibroaspiration.
Localisation extra pulmonaire :
→Liquide d’épanchement de séreuse
- LCR, urine, sang, pus
- Prélèvement biopsiques : asepsie rigoureuse
2-Examen microscopique : Coloration de Ziehl Nielsen++
Action de fuchine phénique ; Décoloration à l’acide+l’alcool ; Recoloration au bleu de méthylène → Bacilles rouges sur le fond bleu:BAAR
3-La culture : Culture sur milieu Lohenstein-Jensen
4-Identification d’espèce : Différenciation entre bacille tuberculeux et mycobactéries atypiques et entre bacilles tuberculeux
Méthodes sérologiques : ELISA
Méthode génétiques : PCR
En pratique
→L’examen direct : la clef du diagnostic
- Méthode plus rapide et moins couteuse pour la détection des tuberculeux les plus contagieux
- La sensibilité est élevée si multiplication des prélèvements
→La culture : la méthode de référence pour le diagnostique de certitude
- Plus sensible que l’ED
- Indispensable pour l’identification et l’ATB
- Délais retardée
→Les techniques récentes : pas de place en pratique courante
Primo-infection tuberculeuse :
Manifestation liées au 1er contact de l’organisme avec le BK . Souvent asymptomatique ; Age : enfant- Forme latente : 90% des cas
- Forme patent : 10% des cas
- Habituellement symptomatologie directe : toux persistante, fièvre modérée avec sueur nocturnes, trouble digestifs mineurs, AMG et asthénie
- Manifestation rares et évocatrices : Erythème noueux ; kératose-conjonctivale phlycténulair e ; exceptionnellement, lymphobacillose de LANDOUZY (tache cutané au niveau du front)
Diagnostique positif :
a. L’interrogatoire : Contaminateur ; Vaccination ; IDR antérieurs ; Début des symptômes
b. L’examen physique : pauvre
c. Radiographie thoracique F/P :
- Le complexe primaire typique :Le chancre d’inoculation +ADP médiastinale satellite
- Forme ganglionnaire isolée
- ADP compressives + trouble de ventilation
d. Intradermoréaction à la tuberculine : Lecture après 72h
Résultat : interprétation en fonction du statut vaccinal
- IDR négative : 6 mm
- Virage tuberculinique
- IDR très positive, phlycténulair e>10mm chez patient jamais vacciné (15mm chez patient déjà vacciné)
e-Examen bactériologique
f-Autres examens : V.S. ; Fibroscopie bronchique
b. L’examen physique : pauvre
c. Radiographie thoracique F/P :
- Le complexe primaire typique :Le chancre d’inoculation +ADP médiastinale satellite
- Forme ganglionnaire isolée
- ADP compressives + trouble de ventilation
d. Intradermoréaction à la tuberculine : Lecture après 72h
Résultat : interprétation en fonction du statut vaccinal
- IDR négative : 6 mm
- Virage tuberculinique
- IDR très positive, phlycténulair e>10mm chez patient jamais vacciné (15mm chez patient déjà vacciné)
e-Examen bactériologique
f-Autres examens : V.S. ; Fibroscopie bronchique
Diagnostique différentiel :
- Erythème noueux :
- Sarcoïdose,
- Lymphose,
- Métastases,
- Infection
La tuberculose pulmonaire commune
1. Diagnostique positif :
a. Circonstance de découverte→ Signes fonctionnels respiratoires non spécifiques
- Toux, expectoration, trainantes+++
- Hémoptysie
- Dyspnée, douleur thoraciques
→ Signes généraux
- Fébricule 38°c surtout le soi r
- Sueur nocturnes, asthénie, anorexie, AMG
- La persistance des signes généraux doit inquiéter
b. Interrogatoire : Notion de contage tuberculeux ; Facteurs de risque ; Notion de trt antituberculeux ant.
c. L’examen physique : Souvent normal
- Râles bronchiques, crépitant
- Syndrome de condensat i on
Point pratique :
- Si tableau clinique peu évident
- Si symptomatologie subaigüe sous traitement non spécifique
→ Tuberculose possible ; recherche bactériologique
d. Rx thoracique
→Image évocatrice :
- Infiltration, excavation, nodules
- Siège: lobe supérieur, Nelson (segment supérieur du lobe inférieur)
→Autres images. Aggravation du Rx : confluence, extension, excavation Image évoquant des séquelles :
- Nodules calcifiés
- Cicatrices fibreuses étoilées
- Cavité bulleuses à paroi fine
- Destruction étendues du parenchyme pulmonaire
- Déviation des hiles pulmonaires
Point pratique :
- Toutes les anomalies radiologiques doivent faire évoquer une tuberculose
- Aucune image Rx n’est spécifique de la tuberculose
- Toute image évocatrice de TB →examen bactériologique
- Toute image évocatrice de la tuberculose avec examen bactériologique négatif doit faire évoquer un
autre diagnostic
e. Autres examen d’orientation : VS modérément accélérée ; IDR tuberculeux+
f. Comment établir le diagnostic positif :
→Tuberculose pulmonaire à microscopie positive ; TPM positif :
- 2BK à l ’examen direct positif
- Ou 1 BK à l’examen direct positif avec anomalies Rx : clinique très évocatrice de TB
- Ou 1 BK à l’examen direct positif et une culture positive
→Tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM -) :
- 3 BK à l’examen direct négatif et 1 ou plusieurs cultures négatives
- Au moins 2 séries de BK à l’examen direct négatif à 15 jours d’intervalle
- Diagnostic à la légère; décision collégiale
2-Diagnostique différentiel :
- Bronchectasies,
- BPCO,
- Asthme,
- Autres : cardiopathie; néo bronchiques
MÉNINGITES TUBERCULEUSES
Elles sont rares dans l es pays développés mais fréquentes au Maroc. Ce sont des méningites graves et à diagnostic difficile.
Étude clinique
• Début : insidieux
- Signe d’imprégnation tuberculeuse (asthénie, fièvre vespérale, amaigrissement,anorexie)
- Syndrome méningé fruste : Céphalée, Raideur modérée ; trouble de l’humeur; Fatigabilité intellectuelle
-Le tableau clinique est souvent trompeur mais la constatati on de signe fruste d’atteinte méningée conduit +/- rapidement à l a PL
• Phase d’état : Symptomatologie neurologique masquant le syndrome méningé
-Syndrome de focalisation (hémiplégie)
-Trouble de la conscience
-Méningo encéphalite bacillaire : Syndrome méningé ; Paralysie oculomotrice ; Trouble neurovégétatif ;
• PL : pratiquée rapidement après fond d’oeil
- Aspect macroscopique (liquide clair)
- Étude cytologique : Augmentation des blancs environ 500 / mm3 ; Prédominance de lymphocyte
- Étude chimique : Albuminorachie > 1 g / L (très élevée) ; Glycorachie < 0,4 g / L (effondrée)
- Étude bactériologique : Examen direct – ; Culture systématique
- Signe d’imprégnation tuberculeuse (asthénie, fièvre vespérale, amaigrissement,anorexie)
- Syndrome méningé fruste : Céphalée, Raideur modérée ; trouble de l’humeur; Fatigabilité intellectuelle
-Le tableau clinique est souvent trompeur mais la constatati on de signe fruste d’atteinte méningée conduit +/- rapidement à l a PL
• Phase d’état : Symptomatologie neurologique masquant le syndrome méningé
-Syndrome de focalisation (hémiplégie)
-Trouble de la conscience
-Méningo encéphalite bacillaire : Syndrome méningé ; Paralysie oculomotrice ; Trouble neurovégétatif ;
• PL : pratiquée rapidement après fond d’oeil
- Aspect macroscopique (liquide clair)
- Étude cytologique : Augmentation des blancs environ 500 / mm3 ; Prédominance de lymphocyte
- Étude chimique : Albuminorachie > 1 g / L (très élevée) ; Glycorachie < 0,4 g / L (effondrée)
- Étude bactériologique : Examen direct – ; Culture systématique
Éléments de diagnostic :
Il faut rechercher : Un contage et vaccination ; ATCD personnels et familiaux ;
Réaction tuberculinique ;Fond d’œil( Tubercule de bouchut) ; Autre localisation tuberculeuse
Réaction tuberculinique ;Fond d’œil( Tubercule de bouchut) ; Autre localisation tuberculeuse
Diagnostic différentiel :
Les méningites à liquide clair
Aspects thérapeutiques de la tuberculose
Buts de traitements : Guérison du malade ; Couper l a chaine de transmission ; Éviter les résistances ;
Les antibacillaires - INH : isoniazide ;- Rifa : rifampicine ;- PZA : pyrazinamide ;- ETB : éthambutol ;- KANA : kanamycine - SMY : streptomycine ;- PAS : acide para-aminosalycilique ;- ETA : éthionamide
Présentation, Posologie :
Médicament Posologie (mg/kg/j) Dose max par jour Présentation
INH 5 300 mg Cp à 150 mg
Rifa 10 600 mg Cp à 150, 300 mg.
RH 5 (H) 10 (R) 300 mg (H ) Cp à 300 /150
Les antibacillaires - INH : isoniazide ;- Rifa : rifampicine ;- PZA : pyrazinamide ;- ETB : éthambutol ;- KANA : kanamycine - SMY : streptomycine ;- PAS : acide para-aminosalycilique ;- ETA : éthionamide
Présentation, Posologie :
Médicament Posologie (mg/kg/j) Dose max par jour Présentation
INH 5 300 mg Cp à 150 mg
Rifa 10 600 mg Cp à 150, 300 mg.
RH 5 (H) 10 (R) 300 mg (H ) Cp à 300 /150
600 mg (R) Cp à 150 /100
PZA 25 2000 mg Cp à 500 mg
SMY 15 Age>65ans 1 g < 0.75 g Amp. inj à 1 g.
ETB 20 1500 mg Cp à 500 mg
Lieu de traitement
→Traitement Ambulatoire: +++ CDST, CS, Dispensaire.
→Hospitalisation: - Échecs, rechutes
- Formes compliquées
- Formes graves
- Intolérance médicamenteuse
- Problèmes d’accessibilité au traitement
Qui prescrit le traitement?
- TPM + simples: Le généraliste
- Autres formes : le spécialiste
PZA 25 2000 mg Cp à 500 mg
SMY 15 Age>65ans 1 g < 0.75 g Amp. inj à 1 g.
ETB 20 1500 mg Cp à 500 mg
Lieu de traitement
→Traitement Ambulatoire: +++ CDST, CS, Dispensaire.
→Hospitalisation: - Échecs, rechutes
- Formes compliquées
- Formes graves
- Intolérance médicamenteuse
- Problèmes d’accessibilité au traitement
Qui prescrit le traitement?
- TPM + simples: Le généraliste
- Autres formes : le spécialiste
Définition des cas :
→En fonction du siège et du statut bactériologique :
- TPM+
- TPM0C+ (microscopie – et culture +)
- TPM0
- TEP (tuberculose extrapulmonaire)
→Notion de traitement antérieur.
- Nouveau cas
- Rechute (ttt – guérison – TB activé)
- Échec. (examen bactériologique reste ou redevient positif sous traitement)
- Cas chronique (rechute ou échec avec Examen bactériologique positif après retraitement complet
supervisé)
→Formes graves: Miliaire tuberculeuse ; Méningite tuberculeuse ; Tuberculose pulmonaire bilatérale et diffuse à microscopie positif ou négatif ; Pneumonie caséeuse ; Mal de pott avec atteinte neurologique ;
Tuberculose intestinale et rénale; Tuberculose multifocale ; Tuberculose sur terrain immunodéprimé
Régimes thérapeutiques:
S : streptomycine ; R : rifampicine ; I : isoniazide ; Z : pyrazinamide ; E : éthambutol
4 catégories
→ Catégorie 1:
- Nouveaux cas de TPM + : 2SRHZ/4RH.
PHASE INITIALE : associant 4 antibacillaires Durant 2 mois
PHASE D’ENTRETIEN : associant 2 antibacillaires durant 4 mois
- Formes graves : 2SRHZ/7RH.
PHASE D’ATTAQUE : associant 4 antibacillaires Durant 2 mois
PHASE D’ENTRETIEN : associant 2 antibacillaires durant 7 mois
→ Catégorie 2: Échecs et rechutes: 2SRHZE/1RHZE/5RHE.
→ Catégorie 3 :
- TPM0, TPM0C+, TEP: 2 RHZ/4RH
→Catégorie 4 : Cas chroniques →traitement personnalisé pour chaque cas
Cas particuliers :
- Grossesse : 1er T: 2 RHE/7RH
2ème et 3ème T: 2RHZ/4RH 2RHZE/4RH ou 7RH
- Enfant<5ans : 2 RHZ/4RH
- HIV+ : 2 RHZE/7RH.
- Insuffisant rénal chronique: 2RHZ/7RH
→En fonction du siège et du statut bactériologique :
- TPM+
- TPM0C+ (microscopie – et culture +)
- TPM0
- TEP (tuberculose extrapulmonaire)
→Notion de traitement antérieur.
- Nouveau cas
- Rechute (ttt – guérison – TB activé)
- Échec. (examen bactériologique reste ou redevient positif sous traitement)
- Cas chronique (rechute ou échec avec Examen bactériologique positif après retraitement complet
supervisé)
→Formes graves: Miliaire tuberculeuse ; Méningite tuberculeuse ; Tuberculose pulmonaire bilatérale et diffuse à microscopie positif ou négatif ; Pneumonie caséeuse ; Mal de pott avec atteinte neurologique ;
Tuberculose intestinale et rénale; Tuberculose multifocale ; Tuberculose sur terrain immunodéprimé
Régimes thérapeutiques:
S : streptomycine ; R : rifampicine ; I : isoniazide ; Z : pyrazinamide ; E : éthambutol
4 catégories
→ Catégorie 1:
- Nouveaux cas de TPM + : 2SRHZ/4RH.
PHASE INITIALE : associant 4 antibacillaires Durant 2 mois
PHASE D’ENTRETIEN : associant 2 antibacillaires durant 4 mois
- Formes graves : 2SRHZ/7RH.
PHASE D’ATTAQUE : associant 4 antibacillaires Durant 2 mois
PHASE D’ENTRETIEN : associant 2 antibacillaires durant 7 mois
→ Catégorie 2: Échecs et rechutes: 2SRHZE/1RHZE/5RHE.
→ Catégorie 3 :
- TPM0, TPM0C+, TEP: 2 RHZ/4RH
→Catégorie 4 : Cas chroniques →traitement personnalisé pour chaque cas
Cas particuliers :
- Grossesse : 1er T: 2 RHE/7RH
2ème et 3ème T: 2RHZ/4RH 2RHZE/4RH ou 7RH
- Enfant<5ans : 2 RHZ/4RH
- HIV+ : 2 RHZE/7RH.
- Insuffisant rénal chronique: 2RHZ/7RH
Prévention:
1-Education sanitaire : du malade, de la famille…
2-Vaccination BCG : Calmette et Guérin
a-Méthode de vaccination : Voie intradermique +++.
b-Age : dés la naissance.
c-Contrôle de la cicatrice vaccinale : 3 mois après la vaccination BCG.
- pas de cicatrice: revacciner (sans faire de test à la tuberculine).
- troisième vaccination inutile, même en l’absence de cicatrice après la deuxième vaccination
d-Incidents, Accidents : Adénopathie régionale ; Ulcération traînante ; Miliaire, ostéite
e-Effet protecteur du BCG:Peu d’effets sur la diminution de la TB dans la collectivité. MAIS - Risque ↓↓ pour TB disséminée, et graves.
- Durée de protection : 10 à 15 ans
f-Contre indications : Toutes les maladies infectieuses en cours, Traitement corticoïde ou Immunosuppresseur, Eczéma en période suintante.
3-Chimioprophylaxie : (INH seul: 5 mg/kg/j)Indications très limitées:
- Enfants sains contacts, < 5 ans, non vaccinés, IDR > 6 mm
- Enfants sains contacts, < 5 ans, vaccinés, IDR > 15 mm
- Nouveaux nés de mère tuberculeuse
2-Vaccination BCG : Calmette et Guérin
a-Méthode de vaccination : Voie intradermique +++.
b-Age : dés la naissance.
c-Contrôle de la cicatrice vaccinale : 3 mois après la vaccination BCG.
- pas de cicatrice: revacciner (sans faire de test à la tuberculine).
- troisième vaccination inutile, même en l’absence de cicatrice après la deuxième vaccination
d-Incidents, Accidents : Adénopathie régionale ; Ulcération traînante ; Miliaire, ostéite
e-Effet protecteur du BCG:Peu d’effets sur la diminution de la TB dans la collectivité. MAIS - Risque ↓↓ pour TB disséminée, et graves.
- Durée de protection : 10 à 15 ans
f-Contre indications : Toutes les maladies infectieuses en cours, Traitement corticoïde ou Immunosuppresseur, Eczéma en période suintante.
3-Chimioprophylaxie : (INH seul: 5 mg/kg/j)Indications très limitées:
- Enfants sains contacts, < 5 ans, non vaccinés, IDR > 6 mm
- Enfants sains contacts, < 5 ans, vaccinés, IDR > 15 mm
- Nouveaux nés de mère tuberculeuse
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