Troubles dépressifs: Diagnostic et Traitement

L’état dépressif est défini comme :
- Tristesse pathologique, fixe, durable qui inflige au sujet
- Vécu pénible et persistant de souffrance morale.

Diagnostic du trouble dépressif, clinique :

A. Forme typique :

1-Triade de symptômes fondamentaux :

a. Humeur dépressive :
- Tristesse pathologique : pessimisme … désespoir.
- Sentiment d’échec, d’auto dévalorisation
- Vécu de culpabilité, dégoûte de la vie, douleur morale.
- Idées suicidaires, « vivre = péché » !!
- Les 3 pertes : toujours présentes quelle que soi l’intensité du TD :
    →Perte du plaisir : anhédonie
    →Perte de l’intérêt et de l’envie : désintérêt / tout
    →Perte de l’énergie : incapacité « psychique » à accomplir une tâche avec sentiment de fatigue.
    → A rechercher systématiquement
b. Ralentissement psychique (bradypsychie) :
Concerne toute opération mentale :
Mémoire, attention, imagination, raisonnement qui demandent des efforts :Le patient fonctionne péniblement !!
c. Ralentissement moteur (présentation):
- Mimique pauvre : « le Oméga » mélancolique ! (tracé sur le visage)
- Gestes et mouvements figés, rares, négligence de l’apparence (mal rasé,mal vêtu…)
- Sensation d’incapacité, asthénie dès le réveil (il est fatigué de vivre)
- Manque d’entrain et vouloir (aboulie).
- Voix chuchotée, voire mutique.
- Marche à petits pas.

2-Symptômes associés : +++

+ Sont les plus fréquents --> risquent de masquer la triade fondamentale.
+ Motifs de consultation.

• Anxiété : corrélation positive avec risque suicidaire. 
• Insomnie : constante, surtout réveil précoce (ou insomnie totale) 
• Anorexie, troubles digestifs (sécheresse buccale, constipation…) 
• Diminution de la libido (la sexualité est sont dernier souci !) 
• Plaintes somatiques : céphalée, algies diverses (lombalgies …)… 
• Troubles caractériels : irritabilité, agressivité, (discours dépressifs) 

→ Atteinte des activités instinctuelles : sommeil , alimentation et sexualité.

B. Formes cliniques sémiologiques : 

50% des dépressions
1. Dépression masquée : +++ (triade masquée) : Fréquemment : plaintes et signes somatiques dans le 1er plan. Ils sont divers ++ et font penser à tort à une affection physique.
2. Trouble dépressif récurrent :TD à répétition, si mélancolie PMD (psychose maniaco-dépressive)

C.Formes cliniques étiologiques :

1. Dépression et affections organiques 4 cas / 10 : Un TD peut débuter une affection somatique, être associé à elle,ou la compliquer.
→ Rechercher : une composante confusionnelle, asthénie (physique), altération de l’EG… signes d’appel !
2. Dépression névrotique, réactionnelle, d’épuisement (dysthymie) : 5cas /10
- Facteurs déclenchant : deuil, frustration, conflit…
- Intensité légère ou moyenne des signes.
- Insomnie d’endormissemnet (difficulté à démarrer le sommeil)
- Demande de l’aide, le sujet réagit au soutien (à la # du mélancolique)
- Absence d’idées délirantes.
Troubles névrotiques : TOC, … deuil pathologique.
3. Dépression mélancolique (endogène, majeure) : 1 cas / 10 :Relève du spécialiste vue sa gravité.
- Triade à son maximum
- Douleur morale (tristesse profonde), insomnie totale rebelle au traitement hypnotique habituel, anorexie (signes de déshydratation, dénutrition…)
- Risque suicidaire +++ : potentiel suicidaire élevé malgré l’épuisement du patient
- Parfois idées délirantes congruentes à l’humeur : d’indignité, d’incurabilité, de culpabilité
- Stupeur ou agitation.
- De négation d’organes = « Syndrome de Cotard »

Traitement du TD :

1. Evaluation de la sévérité du TD :

- Intensité des symptômes sur l’échelle de Hamilton (la plus utilisée).
- Risque suicidaire, état général…

2. Hospitalisation : 

Si gravité ou mélancolie (pf hospitalisation sous demande d’un tiers, hospitalisation d’office)

3. Psychotropes :

a. AD : choisir entre :
- Nouveaux : IRS : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Zoloft®, Prozac® … 1 gélule /j: peu d’effets secondaires (ES).
- Anciens : tricycliques : Anafranil®… 75 à 150 mg/j : ES++
- Durée AD : plus de 6 mois en général (délai d’action minimal : 15j)
b. Associer :
- Lutter contre l’angoisse : Xanax®, Alpraz® 1 – 2 mg/j
-Neuroléptique sédatif : Nozinan®+associer un correcteur végétatif
- Lutter contre l’insomnie : Stilnox® 1- 2 cp au coucher
c. Surveillance :
- Risque suicidaire ! (quand le sujet sourit et reprend forces→ risque majeur de suicide : « queue de mélancolie ») par levée de l’inhibition.
- ES = sécheresse buccale, correction : macher du chewing-gum ou prescription de la Cantabiline
- Amélioration des symptômes : attendre > 15j.
- Virage maniaque : arrêt AD, introduire un neuroleptique + Tégrétol(régulateur de l’humeur)®.

4. Sismothérapie

 (ECT : électroconvulsions thérapeutiques) : Chez le psychiatre dans un milieu spécialisé..
- Si mélancolie stuporeuse, délirante…
- Si contre indication des AD : Ex : femme enceinte au 1er trimestre, sans effet sur le foetus)

5. Psychothérapie et sociothérapie

- Relation de soutien, remplissage d’estime…
- Agir au niveau du milieu socio familial.
- Thérapie cognitivo comportemental chez le psychiatre