Nerf Optique : Trajet, Rapport, Vascularisation et Systématisation

I. Introduction : 

Le nerf optique est la 2ème paire des nerfs crâniens; c'est le nerf sensoriel de la vue. Il s'étend de la surface postérieure de l'œil au chiasma optique, et constitue un prolongement du cerveau.
Ceinturé par les méninges, il se compose d'environ 1,2 millions d'axones provenant des cellules ganglionnaires de la rétine formant un volumineux nerf, dont l’irrigation est assurée par l'artère ophtalmique.
L’étude du nerf optique revêt plusieurs intérêts :
  • Anatomique : par l’importance de ses rapports vasculo-nerveux. 
  • Clinique : son atteinte se traduit par une baisse de l’acuité visuelle avec altération d’une partie ou de la totalité du champ visuel. 
  • Paraclinique : explorable par le fond d’œil, la TDM, et l’IRM. 
  • Pathologique : peut être atteint au cours de pathologie générale (diabète, artériosclérose….) ou loco régionale (inflammatoire, tumorale…). 

II. Anatomie descriptive :

A. Origine :

L’origine du nerf optique est au niveau de la papille par réunion des fibres optiques, au niveau du pôle postérieur du globe oculaire à 3mm en dedans et 1mm au dessous de la macula.
La papille a la forme d’un disque d’1.5mm de diamètre convexe en arrière.
L’ophtalmoscopie permet de voir la papille à l’examen du fond d’œil. Elle peut noter ses modifications au cours des processus pathologiques intra crâniens.

B. Trajet :

A sa sortie du globe oculaire, le nerf optique se porte en arrière et en dedans, traverse successivement la cavité orbitaire, le canal optique puis pénètre la cavité crânienne par le trou optique. On lui décrit 4 portions :

1. La portion intra oculaire :

Longue d’ 1mm, d’un diamètre de 0.5mm, cette portion chemine dans le canal intrascléral, divisé entre son 1/3 ant et 2/3 postérieur par la lame criblée par où les fibres optiques vont quitter le globe oculaire.
Cette portion est elle-même divisée en 3 régions par la lame criblée :
  • Pré laminaire : en avant de la papille ; les fibres sont amyéliniques. 
  • Laminaire : correspond à la lame criblée. 
  • Rétro laminaire : fibres optiques myélinisées d’un calibre plus augmenté. 

2. La portion intra orbitaire :

Long de 20 à 30mm avec un calibre de 3 à 4mm, le nerf optique s’étend du globe oculaire jusqu’au trou optique, et occupe l’axe du cône musculo-aponévrotique formé par les muscles droits et leurs expansions aponévrotiques.
Il décrit 2 sinusoïdes à très grand rayon :
   - Une antérieure à concavité externe.
   - Une postérieure à concavité interne.
Ces deux sinusoïdes permettent de prévenir les tiraillements du N.O au cours des mouvements du globe oculaire.
Dans son trajet intra orbitaire, le N.O est entouré par les 3 enveloppes méningées.
Dans sa portion intra orbitaire, le nerf optique peut être comprimé au cours des méningiomes, des Rhabdomyosarcomes de l’enfant et des hémangiomes, il peut aussi être infiltré au cours des gliomes du N.O

3. La portion intra canalaire :

Le N.O pénètre le canal optique par son orifice antérieur, ce canal osseux est ovale à grand axe vertical.
Long de 5 à 8mm, le N.O adhère aux parois du canal par l’intermédiaire de sa gaine dure mèrienne qui est divisée en 2 feuillets :
   - Interne continue d’envelopper le N.O.
   - Externe se confond avec le périoste du canal optique.
Lors des traumatismes de l’orbite, un’ impact très violent peut entrainer une fracture du canal optique ou à proximité de ce dernier, et endommager le N.O causant ainsi une perte sévère et souvent permanente de la vision.

4. La portion intra crânienne :

Située dans l’étage moyen de la base du crane.
Long de 10mm avec un calibre de 5mm, le N.O est oblique en dedans et en arrière selon un trajet souvent rectiligne, il est entouré uniquement par sa gaine pie-mèrienne.

C. Terminaison : 

Le N.O se termine à l’angle antéro externe du chiasma optique, sur la face supérieure de la selle turcique.

III. Rapports :

A. Dans la portion intra oculaire :

Les rapports se font avec le plexus VN de Valentin, constitué par les artères et les nerfs ciliaires courts.

B. Dans la portion intra orbitaire : 

· L’artère ophtalmique : contourne la face latérale du N.O pour devenir supérieure.
· Les veines ophtalmiques supérieure et inférieure
· Les artères ciliaires postérieures : branches de l’artère ophtalmique, entourant le N.O
Les artères ciliaires postérieures sont la principale source de la vascularisation de la tête du nerf optique, l’occlusion de ces artères ou de leurs branches peut entraîner la neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA).
· Les nerfs ciliaires longs et le ganglion ciliaire : sur sa face externe.
· L’artère centrale de la rétine : pénètre le N.O par son quadrant inféro-interne situé à mi distance du canal optique et du pôle postérieur du globe oculaire.
L'oblitération de l'artère centrale de la rétine est un accident grave, sur le plan fonctionnel entraînant une cécité unilatérale irréversible, et sur le plan général témoignant souvent d'une athéromatose généralisée
·Le nerf nasal et les oculomoteurs commun et extérieur : plus loin.

C. Dans la portion intra canalaire :

· En haut :
- La racine supérieure de la petite aile du sphénoïde.
- L’apophyse clinoide antérieure.
Les fractures de l étage antérieur de la base du crane peuvent atteindre le N.O, et provoque une amaurose unilatérale post traumatique.
· En bas :
- La racine inférieure de la petite aile du sphénoïde.
- L’artère ophtalmique : en rapport très étroit avec le N.O à ce niveau, situé en inféro externe par rapport au N.O
- La veine ophtalmique : passe par la fente sphénoïdale.
· En dehors : 
- La jonction des deux racines de la petite aile du sphénoïde et de l’apophyse clinoide antérieure.

D. Dans la portion intra crânienne :

· En bas :
- La partie antérieure de la tente de l’hypophyse.
- L’extrémité antérieure du toit du sinus caverneux et les branches terminales de l’artère carotide.
A ce niveau le N.O peut être comprimé par des anévrysmes ou des tumeurs vasculaires.
· En haut :
- L’artère cérébrale antérieure : le croise en X.
- L’espace perforé.
- Les racines olfactives.
· En dehors :
- l’apophyse clinoide antérieure.
- Le bouquet terminal de l’artère carotide interne.
· En dedans : 
- L’espace opto-chiasmatique : limité par les 2 nerfs optiques, le chiasma, la gouttière optique et le tubercule de la selle.

IV. Vascularisation :

A. Artérielle :

1) La portion intra crânienne :

Sa vascularisation est périphérique assuré par :
- Les branches collatérales de l’artère ophtalmiques.
- L’artère hypophysaire antérieure et supérieure.

2) La portion intra canalaire : 

Sa vascularisation est aussi périphérique assurée par les branches de l’artère ophtalmique.

3) La portion intra orbitaire :

Divisée en deux parties par le point d’entrée de l’ACR :
· En arrière du point de pénétration de l’ACR :
La vascularisation est périphérique centripète, assurée par les piales, branches de l’artère ophtalmique ou de l’ACR.
· Entre le point de pénétration de l’ACR et le globe oculaire :
La vascularisation est assurée par deux systèmes :
     - Axiale centrifuge : par les artères intra neurales, branches de l’ACR.
     - Périphérique centripète : par les artères piales provenant soit :
De l’artère ophtalmique
De l’ACR
Des branches récurrentes des artères pré papillaires choroïdiennes, branches des artères ciliaires postérieures.

4) La portion intra oculaire.

· La région rétro laminaire : sa vascularisation est assurée par :
     - Des rameaux centrifuge de l’ACR.
     - Des artères pré papillaires choroïdiennes.
· La région pré laminaire : assurée par des branches des artères péri papillaires choroïdiennes et ne reçoit pas de branches de l’ACR.

B. Veineuse :

· Au niveau de la région intra orbitaire :
Le drainage veineux se fait par la veine centrale de la rétine et les veines pie-mériennes, ces deux veines se jettent dans les veines ciliaires postérieures.
· Au niveau du canal optique :
Le drainage se fait par la veine centrale postérieure.
L’ensemble du sang veineux est drainé vers le sinus caverneux et les réseaux veineux orbito-facial et orbito-ptérygoïdien.
La région la moins bien vascularisée est la portion canaliculaire ce qui explique sa vulnérabilité lors des traumatismes ou de compressions.
Le centre du nerf est moins bien vascularisé que sa périphérie, la pauvreté de l’irrigation centrale explique la vulnérabilité du faisceau maculaire. 

V. Systématisation des voies optiques :

A. La rétine :

Membrane nerveuse du globe oculaire, c’est l’appareil de réception des impressions nerveuses par l’intermédiaire des cellules photo réceptrices.

B. Le chiasma optique :

Bandelette optique quadrilatérale, blanchâtre où se réunissent les 2 N.O.
A ce niveau les fibres optiques décrivent une véritable décussation par entrecroisement partiel.

C. La bandelette optique :

Elle se détache des angles postérieurs du chiasma optique et se divise en deux racines :
- Latérale : se termine au niveau du genouillé latéral et le pulvimar.
- Médiale : se termine dans le colliculus supérieur et le noyau prétéctal.

D. La radiation optique :

Faisceau de fibres optiques qui s’étend du corps genouillé externe jusqu’à l’aire visuelle ou même du cortex.

E. Le centre cortical visuel :

Situé sur la face interne du lobe occipital, de part et d’autre de la scissure calcarienne et comprend 2 aires :
   - L’aire visuelle : aire 17 de Brodmann.
   - L’aire visio-psychique : aire de gnosie visuelle

VI. Les moyens d’exploration du nerf optique :

A. Exploration clinique :

1) Moyens subjectifs :

- Mesure de l’acuité visuelle.
- Test d’éblouissement.
- Le reflexe protomoteur.
- La vision des couleurs.
- Le champ visuel.

2) Moyens objectifs :

- Les potentiels évoqués.
- La sensibilité au contraste.

B. Exploration paraclinique :

- La radiographie de l’orbite.
- L’échographie oculo-orbitaire.
- L’angiographie rétinienne à la fluorescéine
- La TDM et l’IRM oculo-orbitaires

VII. Conclusion :

On voit que l’étude anatomique du nerf optique permet :
- De comprendre les lésions qui peuvent l’atteindre à différents niveaux.
- D’explorer chirurgicalement le N.O par voie sous frontale dans son segment endocrânien, l’exposition du secteur intra orbitaire nécessite la dépose du toit orbitaire par la même voie.
- D’explorer par la voie classique la portion endocrânienne donnant jour sur la citerne opto-chiasmatique.
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