Hernie inguinale , ombilicale et crurale


DÉFINITIONS

Les hernies se définissent comme l’issue des viscères abdominaux ou pelviens hors des parois de l’abdomen par un point faible anatomique appelé orifice herniaire .
Éventration post opératoire =extériorisation des viscères abdominaux au travers d’une déhiscence musculo aponévrotique de la paroi abdominale la peau est respectée :
Éviscération= extériorisation des viscères abdominaux au travers d’une déhiscence précoce de la plaie opératoire ( 15 jours) des trois structures musculo aponévrotique, péritonéale et cutanée

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Trajet pariétal : point faible par lequel s’engagent les viscères dans la paroi. Ce peut être : un simple orifice annulaire musculo aponévrotique hernie ombilicale
     Un canal comportant : un orifice interne profond ; un trajet intra pariétal et un orifice externe superficiel (hernie inguinale)
Les enveloppes ce sont le sac herniaire et les enveloppes externes
Le sac herniaire : diverticule du péritoine pariétal de taille variable comprenant un collet , un corps et un fond
Les enveloppes externes : formées par les différents plans anatomiques pariétaux
Le contenu :

HERNIES DE L’AINE

PATHOGÉNIE

2 types de hernies

A- les hernies congénitales

Elles sont caractérisées par la persistance complète ou incomplète du canal péritonéo-vaginal alors que le fascia transversalis est de bonne qualité

B-LES HERNIES ACQUISES

Dues à la faiblesse musculaire et aponévrotique chez l’adulte et le vieillard. Elles apparaissent sous l’influence de facteurs qui favorisent la faiblesse musculo-aponévrotique : 
  • age 
  • sédentarité 
  • obésité 
  • grands amaigrissements
ou ceux qui favorisent l’hyper pression abdominale 
  • insuffisance respiratoire (bronchite chronique et la toux qui l’accompagne) 
  • constipation 
  • dysurie de l’adénome de prostate

CLINIQUE :examen d’une hernie de l’aine

A- interrogatoire

1- date et modalités d’apparition :  - récente ou ancienne
                                                                - progressive
                                                                - brutale et douloureuse au cour d’un effort
                                                                - récidive
2-troubles fonctionnels : - simple gène, pesanteur, tiraillement
                                              - douleurs à l’effort
                                              - troubles digestifs
                                              - retentissement sur l’activité physique
3-conditions de vie : - inactif, retraité, sédentaire
                                      - actif sportif

B-examen local

Debout puis en position couchée
En faisant tousser le malade
Inspection
Parfois la région de l’aine paraît strictement normale
Souvent la tuméfaction est évidente
On peut parfois chez le sujet maigre apprécier le type anatomo-clinique
Étude de la peau en regard de la hernie
Examen des bourses chez l’homme : vérifie la présence des deux testicules, recherche d’une hydrocèle, kyste, nodule
Palpation
   *recherche les repères anatomiques de la région
         -  ligne de MALGAIGNE : correspond à la projection cutanée de l’arcade crurale tendue de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis
         - vaisseaux fémoraux
   *l’examen du canal inguinal
         - le coiffé par la peau scrotale pénètre dans l’orifice inguinal externe
         - on recherche dans le canal une impulsion à la toux
         -le doit pénètre ensuite dans l’abdomen au travers de l’orifice profond ce qui permet d’apprécier la tonicité du fascia et des muscles abdominaux
   *examen de l’orifice crural
        recherche une tuméfaction sous l’arcade en dedans des vaisseaux
   *appréciation d’une tuméfaction herniaire
Lorsqu’elle n’est pas compliquée la hernie se présente comme une tuméfaction
          + indolore
          + impulsive à la toux
          + réductible
          + reproductible à la toux
    *appréciation du contenue de la hernie
         - épiploon
         - colon
         - grêle
Percussion
Examen régional et général sans oublier le toucher rectal et la recherche d’une hernie controlatérale

FORMES ANATOMIQUES DES HERNIES

A- hernie oblique externe :

-presque toujours congénitale : les HIOE de faiblesse (acquises ) sont exceptionnelles
-à haut risque d’étranglement
-il s’agit d’une hernie : tuméfaction indolore impulsive réductible, reproductible et expansive
-cette hernie est inguinale :le collet de la hernie palpé après réduction se situe au dessus de la ligne de MALGAIGNE
-il s’agit d’une hernie oblique externe car elle se réduit suivant un trajet oblique en haut et en dehors
-on distingue
         -la pointe de la hernie atteignant l’orifice inguinal profond
         -la hernie intra-pariétale située dans le canal inguinal
         -la hernie funiculaire atteignant la racine de la bourse
         -la hernie inguino-scrotale

B-HERNIE INGUINALE DIRECTE

-s’étrangle rarement
-souvent de petit volume
-indépendante des bourses
-orifice profond au dessus de la ligne de MALGAIGNE
-se réduit selon un trajet direct d’avant en arrière
-on recherchera systématiquement les facteurs favorisants

C-HERNIE CRURALE

-Il s’agit de hernie à haut risque d’étranglement
-acquise surtout chez la femme
-se manifeste par des tiraillements à la racine de la cuisse
-sous forme d’une tuméfaction de petit volume
-crurale car après réduction le collet de la hernie se situe au dessous de la ligne de MALGANGNE
-mise au mieux en évidence chez l’obèse couché , jambe pendante en dehors de la table , cuisse en abduction et rotation externe
-impose la recherche de facteurs favorisants

D- HI COMPLIQUEES-ETRANGLEMENT

C’est une urgence chirurgicale
-signes fonctionnels
      · apparition brutale d’une douleur paroxystique
      · rapidement apparaissent des vomissements
-à l’examen
    la tuméfaction est
          + douloureuse surtout au collet
          + non expansive, non impulsive à la toux
          + non réductible
    secondairement s’installe un syndrome occlusif franc
-évolution : péritonite

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Devant une hernie inguinale
  • abcès 
  • testicule ectopique 
  • kyste du cordon (non réductible) 
  • hydrocèle 
  • varicocèle
Devant une hernie crurale 
  • lipome 
  • adénopathie inguinale 
  • varice de la crosse de la saphène 
  • anévrysme de la fémorale

HERNIE OMBILICALE

Peut être congénital :
Chez le nouveau né le :aplasie de la paroi abdominale
chez le nourrisson et l’enfant :se présente comme un déplissement de l’ombilic, la guérison est spontanée en quelques mois , au delà de 5 ans il faut opérer
Peut être acquise de faiblesse chez l’adulte
masse ombilicale ayant les caractères d’une hernie
la peau en regard peut être altérée
s’accroît progressivement
peut donner des épisodes d’engouement
elle peut s’étrangler

HERNIE DE LA LIGNE BLANCHE

Due à la déhiscence de l’aponévrose entre les muscles grand droit au dessus de l’ombilic.
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