Exemple d'observation médicale en pédiatrie


I / Renseignements anamnestiques : 

-Age de la mère âge du père
-Situation maritale
-Situation socio économique et niveau d’instruction de la mère
-Consanguinité
-Maladies familiales
-Antécédents obstétricaux
-Groupe sanguin Rhésus de la mère : du père
-Mère déjà transfusée :
-Fratrie : nombre observations
-Autres

II/ Grossesse actuelle :

-Pare :                                                      geste :
-Accouchement prévu le ( ou terme)
-Activité de la mère :
       Domestique : normale ou accrue
       Professionnelle normale ou accrue
-Surveillance : oui     non
-Nombre de visites :
-Pathologie de la grossesse oui ou non
-Date de début
     1) Toxémie : TA Oedèmes albuminurie
     2) Diabète :
           Anciennneté
           Décompensation en cours de grossesse
     3) Infection urinaire
           Dysurie pollakiurie date
     4) Infection génitale :
           Leucorrhées fétides et abondantes : absentes ou présentes
           Date
- Fièvre : absente présente
             Chiffrés à quand
      5) Autres maladies de la mère
          Infectieuses
          Générales
-Hémorragie au cours de la grossesse
-Pathologie obstétricale
-Hospitalisation
-Médicaments reçus
-Examens complémentaires :
       Sérologie : syphilis rubéole
       Toxoplasmose autre
       Echographie
       Autres examens

III/ L’accouchement

-A l’hôpital          domicile          autre
-Durée du travail
-Rupture de la poche des eaux
      Spontanée      date
-Liquide amniotique : clair teinté fétide
-Mode d’accouchement : basse présentation
-Manœuvre et instruments utilisée
-Césarienne
      Mode d’anesthésie
- Placenta cordon
- Etat maternel

IV/ Naissance

-Cri immédiat retardé
-Cyanose oui non
-Apgar à : 1mn à 5 mn
-Réanimation oui non
-Médicaments reçus
-Soins effectués
- Poids taille PC
-Etat de l’enfant avant l’hospitalisation
-Transport modalités durée
-Etat de l’enfant au cours du transport
V/ Examen de l’enfant à l’arrivée
-Age de l’enfant
-Poids taille PC température PT
-Peau et phanère : Rose pale erythrosique crisatre
-Ictère : non oui date d’apparaition
-Purpura
-Ecchymoses
-Sclérème
-Erythème -oedèmes
-Eruption papules bulles pustules

Appareil respiratoire
-Morphologie thoracique choanes
-Fréquence respiratoire apnée
-Cyanose : localisé généralisée absente
-Répond à 02 oui
Indice de rétraction ( score de silverman)
Ampilation 0        1           2
Tirage 0               1            2
Entonnoir 0         1             2
Battement ailes nez  0       1        2
Geignement 0          1              2
Total

Appareil cardio circulatoire
Fréquence rythme
Temps de recoloration marbrures
Pouls périphériques présents ; oui  non
Pression artérielle
Auscultation

Appareil digestif
-Bouche œsophage           test à la seringue
-Appétit
-Vomissements régurgitations
-Etat de l’abdomen : souple   ballonée    distendu
-Foie rate
1 ier méconium ( date) :
-Seles
-Malformations anale
-Etat de l’ombilic
-Hernie ombilicale

Appareil uro génital
1 ier diurèse
Fosses lombaires globe vésical
Anomalies de l’appareil génital : oui non
Testicules verge vulve
Hernie inguinale

Examens du crane de la face et du cou
-Fontanelle ; normal bombée déprimée
-Chevauchement des sutures : oui non
-Céphalhématome oui non
-Bosse sérosanguine ; oui non
-Face : normale asymétrie paralysie
-Yeux (réflexe photomoteur)
-Oreilles ‘ réaction aux stimuli sonores à
-Cou

Squelettes appareil locomoteur :
-Clavicules
-Rachis membres hanches sacrum autres

Examen neurologique
-Motilité spontané et vigilance
-Léthargie coma hyperexcitabilité
-Tonus : normal hypotonie hypertonie
-Réflexe archaïques :
Moro
présent
absent
incomplet
Grasping membres sup
Présent
Absent
faible
Grasping membre inf
Présent
absent
faible
Succion
Présent
absent
faible
Marché automatique
présente
absente

-Évaluation des nerfs crâniens
-Clignement a la lumière présente absente
-Contraction de la pupille : présente absente
-Poursuite de la lumière : présente absente
-Mimique faciale : Présente absente
-Trémulations
-Mouvements anormaux
-Enroulement
-Convulsions
-Sensibilité cutanées

Examen de laboratoire
Groupe sanguin Rhésus
Test coombs direct
NFS
Ionogramme
Glycémie
Calcémie bilirubine LCR hémoculture CRP coproculture
Autres

Examen radiologique
RX thoraco abdominale
Echographie transfontanellaire
Squelette
TOGD
Autres
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