Diurétiques: Prescription, Indication, Contre Indication et Effets indésirables

Substances pharmacologiques →↑ l’élimination Na+ et H2O / rein

1-Prescription 

a-Différentes classes de diurétiques

- Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (agit au niveau de TCP)
- D de l’anse (agit au niveau l’anse)
- D thiazidiques(agit au niveau du TCD initial)
- D d’épargne potassique(TD terminal et tube collecteur)
- D osmotique (mannitol, glycérol…..)
- Dopamine

Diurétiques de l’anse (ex :furosémide)
- Liaison compétitive au niveau du site de fixation du Cl-
   · Natriurèse puissante
   · Chlorurèse légt > natriurèse
   · Kaliurèse
- ↑ excrétion urinaire Ca++, Mg

Diurétiques thiazidiques (ex :Hydrochlorothiazide)
- Inhibent directement réabsorption du NaCl / compétition avec le site Cl- du co-transporteur.
- ↑ l’élimination de solutés plus que H2O
- ↑ excrétion urinaire de :
   · Na+ : effet relativement modéré, progressif, prolongé
   · H+  }    alcalose hypochlorémique + hypo K+        
   · K+  }    (↑ charge Na+ distale →modification gradient e-chimique→ ↑ sécrétion H+ et K+)
- ↓ Excrétion urinaire du:
      · Ca++ : risque hypercalcémie
      · Ac urique : l’hypovolémie ↑ réabsorption tubulaire de l’acide urique
      · Lithium
- D. thiazidique inefficaces si C creat <30ml/min

Diurétiques d’épargne potassique : Inhibent la réabsorption tubulaire du Na+ contre H+ et K+
2 types : Antagonistes spécifiques de l’aldostérone (Spironolactone)
              Non antagonistes de l’aldostérone (Triamtérène)

b-Indications des diurétiques

- HTA essentielle : En monoTTT, ou associé aux autres anti HTA : D. thiazidiques.
- HTA + Insuffisance rénale chronique.
     →D. thiazidiques si C créat > 30ml/min(± autre anti HTA)
     →D. de l’anse : ↑dose
     →D. d’épargne K+= Contre indiqués
- HTA + hyperaldosteronisme → spironolactone
- Urgences HTA→OAP→D. de l’anse
- Syndrome de rétention hydro-sodée
→ D. thiazidiques : Pour négativer le bilan Na+ en dehors de l’urgence et de l’insuf rénale: insuffisance cardiaque légère à modérée
→D. de l’anse : Pour négativer rapidement et de façon ++ le bilan Na+ :
   -oedème cardiaque : OAP+++
   -oedème rénal : Sd néphrotique (→anticoagulant si Alb<20g/l )
→Spironolactone : Cirrhose+oedème + ascite
→La reprises de diurèse au cours de l’insuffisance rénale aigue / nécrose tubulaire → D de l’anse
→ L’entretien de la diurèse au cours de l’IR chonique (+ HTA)→D de l’anse
- Hypercalcémie sévère →D. de l’anse :↑ l’élimination urinaire du ca++
- Lithiase Ca++ avec hypercalciurie idiopathique : D. thiazidiques →l’élimination urinaire du ca++
- Diabète insipide néphrogénique → D. thiazidiques(potentialise l’action d’ADH au niveau T collecteur)

c-Contre indications des diurétiques

- IRA obstructive
- Hypovolémie
- Oedème localisé/compression veineuse ou lymphatique
- D. d’épargne K+ = CI si insuf. rénale +++
- HTA gravidique
- Hypersensibilité aux sulfamides pour D. thiazidiques et D de l’anse.

d-Précautions surveillance

A. Clinique :
- Poids et état des oedèmes
- TA debout et couché→hypoT orthostatique→déshydratation
- Pouls
- Diurèse
B. Biologique :
- Urée Sg, créat serique → IRA fonctionnelle
- Protidémie, hématocrite → hémoconcentration →déshydratation
- Natrémie, kaliémie, calcémie
→Initialement, puis tous les 3 mois

2-Effets indésirables des diurétiques

A. Complications hydro-éléctrolytiques

1. Deshydratation E.C : sujet âgé, femme de faible poids.
- → hypo T orthostatique, pouls rapide
- ↑ Hte, ↑ protidémie, IRA fonctionnelle.
2. Hyponatrémie chez l’insuffisant cardiaque, et le cirrhotique en décompensation oedémateuse
Mécanisme :
- Sécrétion inappropriée d’ADH/ l’hypovolémie → réabsorption H2O + Na+
- Thiazidiques:· s’opposent à la dilution des urines
                      · potentialisent l’action de l’ADH sur T collecteur.
3. Hypo K+ : D de l’anse. D. thiazidiques
- Asthénie, fatiguabilité musc, crampes.
- Troubles du rythme : ESV, TCV, torsade de pointe, fibrillation ventriculaire
4. Hyper K+ : D d’épargne K+
- Les éviter :
· si insuffisance rénale
· en association avec IEC,AINS et les sels K+.
5. alcalose métabolique : D. thiazidiques
↑ de quantité de Na+ livrée au TD →stimulation des échanges tubulaires Na+/H+.

B. Complications métaboliques :

1. Métabolisme calcique :
- ↓Calciurie : D. thiazidiques (révèlent ou aggravent une hypercalcémie).
- ↑ calciurie : D de l’anse
2. Métabolisme urique : Hyperuricémie : D. de l’anse et thiazidiques
3. Métabolisme glucidique :- D thiazidiques→tendance à ↑ glycémie
4. Métabolisme lipidique : D thiazidiques : ↑ TG,↑ cholestérol total

C. Troubles sensoriels :

ototoxicité : furosémide

D. Complications lithiasiques

- lithiase calcique : furosémide
- précipitation du 6 para OH triamterène : triamterène

E. Troubles génitaux :

- gynécomastie/effet anti androgène : spironolactone