La lithiase urinaire : Définition, Physiopathologie, Diagnostic et Traitement

I.  Définition 

-  présence de concrétions au niveau de la voie excrétrice urinaire(calices -méat urétral)
-  Étymologie Lithiase vient du grec « lithos » : la pierre,
-  calcul vient du latin « calculus »

II.Introduction 

-  Fréquence augmente régulièrement
-  Cause majeure de morbidité et d’hospitalisation
-  Son incidence augmente avec le niveau de vie :augmentation de la consommation des viandes ,du sel, des sucres rapides.
-  Plus fréquente dans les milieux sédentaires
-  La prévalence a triplée en 40 ans.
-  Des avancées importantes dans le TTT depuis 1980:
      - Endo-urologie : NLPC,Ureteroscopie
      - LEC 1980
-  En l'absence de traitement préventif, le taux de récidive est élevé : 50 % à 5 ans.
-  L'impact économique et clinique de la lithiase urinaire est donc considérable

III.Epidemiologie 

-   Fréquence:10-14%
-   L'âge : âge de prédilection : 30 à 50 ans
-   le sexe : Prédominance masculine (3/1).

Facteurs Favorisants

a) Facteurs ethniques et génétiques
- Noires d'Afrique et asiatiques : fréquence faible
- Incidence augmente si immigration : facteur exogène (environnement, alimentation)
b) Facteurs saisonniers
-  Saisons chaudes : la déshydratation --> précipitation des cristaux.
c) Facteurs sociaux-professionnels 
-  Professions exposés : cuisiniers, marins et fondeurs ( déshydratation )
-  sédentarité + dérèglement alimentaire et insuffisance d'apport en boissons.
d) Alimentation 
excès de protéines,de graisses, de Na cl,sucre

IV.Nature chimique des calculs 

A. Oxalate de calcium

Le plus fréquent: 7O- 8O% Radio opaques
  -dihydraté :jaunes avec de petites spicules
  -monohydraté :noirs et lisses,très durs.
Souvent de petite taille

B. Phosphates de calcium:

jaunes ou bruns , durs, taille variable, parfois coralliformes radio opaque

C.Phosphates ammoniaco-magnésiens

jaunes, friables, souvent coralliformes..
Urine infectée alcaline / germes uréasiques (proteus,providencia klebsiella)+++
radio-opaques.
Femme : 80% des cas.

D.Acide urique :5-15% 

Arrondis, lisses, brun, très durs et souvent multiples, de taille variable.
Rx transparents, quand ils sont purs
faiblement radio-opaques si mixtes (+ d'oxalate de calcium).

E.Cystine 

très rares
sont presque toujours purs
lisses, jaune clair
multiples , bilatéraux
faiblement radio-opaques, d'aspect homogène.

F.Lithiase médicamenteuse

Cristallisation de substance médicamenteuse peu soluble en milieu aqueux :
indinavir, sulfamides, glafenine, triamterène, allopurinol.

V.Anatomo-pathologie

-  Siège: calice,bassinet, uretère, vessie, urètre
-  Uni ou bilatéral
-  Nombre: unique ou empierrement
-  Volume: petit ,gros , coralliforme
           Répercussion sur la voie excrétrice:
                  1)Traumatisme de l’urothélium:
                       - Ulcération - hémorragie
                       - Réaction inflammatoire de musculeuse et de l’adventice
                       - sténose de voie excrétrice
                  2) Infection : elle dépend
                       - nature chimique du calcul (phospho-calcique)
                       - stase urinaire
                   3) Obstruction de la voie excretrice

VI.Physiopathologie : 

la lithogenèse   3 Facteurs :
A - Augmentation de la concentration urinaire des substances cristallisables,
      La cristallisation
B - Diminution des inhibiteurs de la cristallisation 
C - Facteurs anatomiques.   

A.Augmentation de la concentration urinaire des substances cristallisables :

1-La baisse de la diurèse:
- augmentation des concentrations des produits éliminés par l'urine dépassant le seuil de leur solubilité.
-  causes:
      - Diminution de la boisson
     - Excès de l'élimination exta rénal : transpiration ,diarrhée.
2- Elimination excessive des substances cristallisables 
    a.  par apport exogène excessif :
-  Calcique : > 2 grammes de calcium par jour.
-  Oxalique :  est plus rare;
-  Purique :  régimes très riches en viande.
    b- Par production endogène excessive : 
-  De calcium :   vitamine D, hyperparathyroïdie, hypercalcémie paranéoplasique, maladie de PAGET, la corticothérapie, la sarcoïdose,immobilisation prolongée, M+ osseuse, myélome multiple
-  D'oxalate : oxalose, maladie récessive.
-  D'acide urique :  goutte, chimiothérapie.

   c- Par élimination excessive par le rein : 
-  De calcium :
Fuite rénale de calcium (défaut d’absorption)
Diurétiques (furosémide) une hypercalciurie
+ hyperphosphaturie.
-  D'acide urique : utilisation abusive des urico- éliminateurs
-  De cystine : trouble héréditaire de réabsorption tubulaire de cystine

B. La diminution des inhibiteurs de la cristallisation 

-  Diminution: pyrophosphates, citrates, mucopolysaccharides acides , magnésium
-  PH urinaire:
PH acide (PH <5)  calculs uriques et cystiniques
PH alcalin (PH 7)  calculs phosphocalciques
Calculs oxaliques se forment à PH variable.

C. Facteurs anatomiques: 

* Stase urinaire :obstacle anatomique ou fonctionnel de la voie excretrice
- calicelle ou pyélique:  sd JPU, diverticule caliciel, RFC, stenose calicielle, polykystose,
                                     sténose urétérale , reflux VU
- vesicale : adénome ou cancer de la prostate,
                 sclérose du col , vessie neurologique.
* Infection urinaire 
-   germes uréaseique: protéus et des klebsiellas --> uréase --> NH4+
                  NH4-Phosphate-Mg: struvite
*  Corps étranger : dans les voies excrétrices

VII.Diagnostic des lithiases urinaires 

-  Symptômes variables: latence clinique , tableaux gravissimes .
-  Absence de corrélation entre taille d'un calcul et le retentissement clinique

A.Circonstances de découvertes:

-  Recherche systématique : si maladie lithogène
-  Découverte fortuite : ASP ,échographie
- Signes cliniques révélateurs
1-la douleur
    -  Lombalgie
    -  Colique néphrétique
    - Cystalgie
2- infections urinaires
-  Très fréquente :
-  Cystite récidivante.
-  La pyélonéphrite / rétention d’urine infectée
-  Pyonephrose
-  bactériurie asymptomatique
-  NB :il est illusoire de vouloir traiter durablement, par de simples antibiotiques, une infection urinaire associée à la présence d’un calcul.
3-  hématurie:
-macroscopique ou microscopique
-favoriser par l’effort
-Récidivante
4- anurie calculeuse: calcul bilatéral des uretères, ou calcul sur rein unique.
5- Insuffisance rénale chronique
6-RAU
7-Signes d’irritation vésicale

B-Examen clinique

1.Interrogatoire :recherche
-   Antécédents familiaux de lithiase ( cystiniques ou uratiques)
-   Antécédents personnels: CN, hématurie d'effort, sabliurie
-   facteurs favorisants : immobilisation prolongée, maladies hypercalcemiantes (hyperparathyroïdie, maladie de Paget, sarcoïdose, myélome,...), maladies
digestives (rectocolite hémorragique, iléites, résections iléales).
-  Traitements : *chimiothérapie anticancéreuse --> calculs d'urate ;
                        *vitamine D, calcium, furosémide -->calculs calciques ;
                        * inhibiteurs de l'anhydrase carbonique -->calcul de phosphate de calcium
                        * triamtérène, glafénine, sulfamides, antiviraux
- les habitudes alimentaires et de boissons


2.Examen physique: recherche
-  fièvre :signes de gravité
-  défense lombaire: PPN
-  gros rein: hydronéphrose, pyonéphrose
-  anomalie des urines: pyurie, dépôt de sédiment calcaire…
3.Examens radiologiques
a.L’abdomen sans préparation:
-->Opacité:
Taille ,siège
nombre, aspect
-->limites:
- par défaut :lithiase Rx transparente
- par excès :phlebolites , gg calcifié
Clichés de profil et de ¾++ .
b.Échographie réno-vésicale
•  Localisation du calcul.
    Non performante pour la localisation urétérale
   (sauf de la localisation pelvienne juxta-méatique
   (vessie pleine = fenêtre acoustique).
                   Image hyper-echogène
                                 +
                 Cone d’ombre postérieur
•  Dilatation des voies excrétrices
•  Rein : parenchyme (IC), collection…
•  DC différentiel d’ image lacunaire à l’UIV+++
•  NB: grande utilité si CI aux autres examens
           echo +ASP =examens de 1er intension si CN
c.UIV
-  Ce n’est plus l’examen de référence
-  Siège, nombre, uni ou bilatéral, taille, aspect
-  Dilatation cavités excrétrices d’amont
-  Fonction rénal: retard de sécrétion, mutité
-  Gros rein ou petit rein
-  Image lacunaire : calcul Rx transparent
-  Cause urologique / syndrome de jonction, rein en fer à cheval (lithiase d’organe)
-  Éliminer les calcifications extra urinaires
NB: stase non //taille (coralliforme: pas de stase)

d. Scanner spiralé sans et avec injection. 
- examen de référence : sensibilité et une spécificité de 100 %.
- Calcul de l’uretère: excellent+++
-  Nombre, localisation, retentissement.
- valeur fonctionnelle des reins (sécrétion, parenchyme)
- anatomie de la voie excrétrice (uroscanner).
- Diagnostic de collection renale ou peri-renale
- nature du calcul
- diagnostic différentiel d’un calcul radiotransparent et d’une tumeur urothéliale :
      La densité d’un calcul d’acide urique au scanner est de 500 unités H.
      La densité d’une tumeur urothéliale est de 20 unités H.
      La densité d’un calcul de tonalité calcique est de 1 000 unités H.
      L’uroscanner remplace désormais l’UIV.

e.Urétéro-pyélographie par voie rétrograde (UPR) et pyélographie descendante
  -  Indication:
    - Doute diagnostique :ASP, échographie, non concluants
    - Rein muet à UIV
           --> État de voie excrétrice
                non appréciée par l’UIV
•   La pyélographie descendante
•  L’UPR
f.IRM: indiction rares(avec injection de gadolinium)
g.Échographie cervicale  : si bilan de base perturbé ou récidive de lithiase
            -->  adénome parathyroïdien
H.SCINTIGRAPHIE RENALE: étude de la valeur fonctionnelle des reins.
4.Examens biologiques
a.ECBU avec antibiogramme
-  Hématurie,leucocyturie…
-  Germes uréasiques
-   PH:   <5 lith.uratique
             5-6,5 lith.oxalo-calcique
             >7 lith.struvite

b.cristallurie
c.Ionogramme :urée ,créatinine,calcémie,uricémie
d.Bilan phospho-calcique
-Calcémie-phosphatemie-calciurie-phosphaturie.
-uricémie-uricurie
-hyperoxalurie-hypocitraturie
e.Dosage de la parathormone : si bilan perturbé ou lithiase récidivante
g.L’étude physicochimique des lithiases  : analyse spectrophotométrique à infrarouge (si calcul éliminé ou extrait).

VIII.EVOLUTION

A. Élimination:
Spontanée : 95% si diamètre < 5 mm
Favorisée par le TTT médical
B.Bonne tolérance: caliciel , coralliforme
C. Récidive  bilan étiologique
D.complications
1. Anurie : grave
                Rein unique, obstacle bilatéral
                ASP, Échographie , ionogramme
2. rupture de voie excrétrice:
            Disparition puis réapparition de la douleur
            Empattement +défense de FL
            AEG+fièvre
            Hyperleucocytose, extravasation
3. accident de migration: RAU, sd irritatif, CN
4. PNA
5. PNC
6. Pyonephrose
7. PPN
8. IRC

IX.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1.Radiologique:

- Les autres calcifications: vésiculaires, gg,
         costales, phlebolites
- Images lacunaires de voie excrétrices :
     tumeurs , caillots

2.Clinique :

- Colique hépatique
- Rupture ou torsion d’un kyste de l’ovaire
- GEU, Anévrysme fissuré

XII.Traitement :

A.Traitement de la CN

-  Urgence médicale
-  AINS / IM, IV, perfusion.
   --> diminution de FG --> diminution pression pyélique
   -->  effet anti-oedemateux --> écoulement d’urine
kétoprofène IV 100 mg en 20 minutes 3 fois/j pendant 2 jours
diclofénac 75mg IM 1 fois/j pendant 2 jours
-  Antispasmodiques : (Spasfon  IV ,perfusion)
-  antalgique
-  morphinique si échec
-  Restriction hydrique : arrêt des boissons pendant la crise
-  Un avis urologique est nécessaire si :
- colique néphrétique compliquée
fébrile
rupture voie excrétrice
insuffisance rénale aiguë obstructive
hyperalgique
-  Le traitement commun de toutes les complications est le drainage en urgence de la voie
excrétrice par sonde urétérale ou néphrostomie  ATB.

B.Traitement médical de la lithiase

1. lithiase urique
–  Rechercher et traiter une infection urinaire
–  Alcalinisation des urines:
*bicarbonate de soude :1 c à s / Litre
*citrate de potassium:FONCITRIL*:3 sachets /24 H
* citrate Na:ALCAPHOR :3 C à S /24 H
* eau Vichy ,oulmas
--> contrôle du PH(>6,5) sur 24heures (bandelette urinaire)
–  Régime alimentaire: hypocalorique,hypoprotidique et pauvre en purines
–  Allopurinol: Zyloric* si hyper uricémie et ou hyperuricurie
–  Boissons abondantes
2. calcique
-  Boisson abondante 2- 3Litres/24H
        --> élimination des calculs
        --> diminue la récidive( sursaturation)
-  Régime normo calcique et régime hypocalorique,normo glucidique ,riche en citrates(jus de fruits)
-  Oxalo- calcique: régime hypo- oxalique (Éviter thé,betterave ,chocolat…)
-  Éviter la prise excessive de vit A,vit D

3. cystinique 
-  diurèse abondante :4L/24 H
-  Régime pauvre en méthionine
-  Alcalinisation:PH > 7,5
-  D-pénicillamine si récidive malgré diurèse alcalinisante
-  Thiola+++(remplace D-penicillamine)
4.Lithiase infectieuse
Traitement antibiotique
Interdire l’alcalinisation

C.traitement chirurgicale et endoscopique de la lithiase

1. Lithotritie extracorporelle (LEC) :
- destruction in situ du calcul / ondes de choc produites par un générateur et
focalisées sur le calcul en transcutané après repérage radiologique ou échographique.
- Selon le type de générateur l’ énergie
         pzoelectrique,
        électro-hydrolyque
        électromagnétique
*Durée de séance: 30 à 45mn
* 1500 à 5000 coups/séance
-  TTT ambulatoire .
-  Après désintégration le calcul s’élimine par les voies urinaires en qq J ou qq semaines : (ASP tout les 15j).
-  sonde double J si gros calculs ( évite l’ensablement de la voie excrétrice,facilitel’élimination des fragments)
-  Echec : persistance de fragments > 4mm au delà du 3éme mois
-  Ne pas dépasser 3 séances
a- Complications
-  Traumatisme rénal: hématome,hématurie
-  Ensablement de la voie excrétrice:CN
-  Sepsis :lithiase infectée
b- contre- indications
-  Grossesse
-  Troubles de l’hémostase
-  Infection urinaire non traitée
c- Succès :75-85%
U-76
2- la néphrolithotomie percutanée 
-  Anesthésie générale+décubitus ventral
-  Montée de sonde pour opacifier les cavités rénales
-  Ponction des cavités rénales
-  Dilatation du trajet de ponction
-  Introduction d’un néphroscope
-  Fragmentation des calculs: ultrasons, laser,ondes electrohydrauliques
-  Extraction des fragments à la pince
-  Néphrostomie
-  Complications:
       Hémorragie ,
       perforation pyélique
       perforation digestive ,
       infection urinaire
3- l’uréteroscopie
Consiste à introduire un endoscopie par voie urétrale jusqu’à la vessie puis à s’engager par le méat urétéral dans l’uretère jusqu’à arriver au contact du calcule qui sera  fragmenté par une sonde délivrant des ultrasons, laser, ondes electrohydrauliques.
Complications:
-  Rupture de l’uretère
-  Sténose de l’uretère
-  Infection
4 - la chirurgie ouverte classique 
-  Pyélolithotomie
-  Néphrolithotomie
-  Néphrectomie totale ou partielle
-  Ureterolithotomie
-  Cystolithotomie

D.les indications

a.Calculs du rein:
1-calcul<2cm
        -LEC+++
        -NLPC++(groupe caliciel inférieur)
2-calcul>2cm
        -NLPC+/- LEC
       -chirurgie:
            coralliforme complet
            lithiase d’organe

b.Calcul de l’uretère:
*calcul<1cm
LEC +++(+/- montée JJ)
*calcul > 1cm : Urétéroscopie(uretère iliaque et pelvien+++)
*Chirurgie :en cas d’échec des autres
techniques
c.La lithiase vésicale:
-  TTT endoscopique
-  LEC
-  CHIRURGIE OUVERTE taille vésicale (grosses lithiases)
-  traitement de l’obstacle sous vésical

E.TTT des complications de la lithiase

-  Anurie: NPC , montée de sonde urétérale
-  Obstacle complet unilatéral : drainage urinaire + TTT différé de la lithiase (condition
inflammatoire)
-  Complication infectieuses:
          ATBPpie
          NPC ou montée de sonde urétérale si dilatation importante (rétention purulente)
          Drainage d’un phlegmon perinphretique
          Néphrectomie si pyonéphrose

F.Traitement préventif de la récidive

1.  Mesures générales:
-  Cure de diurèse : 2,5 L / J
-  Reparti dans la journée
-  Augmenté en cas de fièvre et de grande chaleur
2. TTT étiologique:
-  TTT de l’hyperparathyroidie:exérèse de l’adénome parathyroidien
-  TTT de l’acidose tubulaire : alcalinisation permanente
-  Maladie intestinale:régime pauvre en graisse suppression des aliments contenant des oxalates
-  Lithiase de décubitus : mobilisation
-  TTT de l’uropathie (au même temps que l’ablation du calcul)
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