Orientation de diagnostique devant des troubles mictionnels

Les troubles mictionnels sont regroupés en deux grands syndromes : le syndrome obstructif et le syndrome irritatif
Le syndrome irritatif : il associe de manière variable des brûlures mictionnelles et/ou une pollakiurie et/ou des impériosités mictionnelles (voir sémiologie fonctionnelle).Il détériore le confort mictionnel
Etiologies :
  -  cystite infectieuse, chimique ou radique
  -  Tumeurs de vessie
  -  Traumatisme de vessie
  -  Réduction de capacité vésicale
  -  Calculs du bas uretère
  -  Infections urétrales
  -  Infections ou tumeurs pelviennes
  -  Les dysfonctions neurologiques vésicaux (spastiques)
Le syndrome obstructif : il associe plus ou moins complètement dysurie, faiblesse du jet, gouttes retardataires et mictions en deux temps (voir sémiologie fonctionnelle). 
L’obstacle est dangereux pour l’appareil urinaire. A un stade ultérieur survient la rétention vésicale
Etiologies :
  -  Les obstacles qui siègent  au niveau du col vésical, de l’urètre (HBP, cancer de prostate, sténose urétrale, prostatite). Chez la femme : masse pelvienne, sténose du méat uréthral….
  -  Les dysfonctions vésico-sphinctériennes neurologiques (flasques)
   La rétention vésicale
C’est  l’impossibilité  d’évacuer  la  totalité  ou  une  partie  de  l’urine  vésicale.  
Elle peut être aiguë ou chronique.
  •  Rétention  aiguë  d’urine  (RAU)   est  l’impossibilité  d’évacuer  les urines  malgré  une  envie  impérieuse  et  douloureuse.  C’est  une  urgence urologique très fréquente Elle nécessite un drainage urgent des urines.
  •  La  rétention  chronique  d’urine est  une  vidange  vésicale  incomplète provoquant  l’apparition  d’un  résidu  post-mictionnel.  Elle  comporte  un risque  de  retentissement  sur  le  haut  appareil  urinaire :  dilatation, insuffisance rénale. C’est un facteur favorisant d’infection urinaire. Elle  une  altération  du  muscle  vésical  secondaire  à  l’obstacle  (vessie claquée, hypocontractile) 

I/  Symptomatologie clinique :

A/    Rétention aiguë d’urine :

Est caractérisée par :
- Douleur sus-pubienne
- Impossibilité d’uriner malgré le besoin mictionnel impérieux et douloureux
1/ L’interrogatoire :    précise le contexte de survenue de la rétention 
- Signes obstructifs préexistants du bas appareil urinaire
- Prise médicamenteuse
- Antécédents : urétrite,  traumatisme du bassin,  chirurgie du pelvis,  pathologie neurologique 
- Il recherche par ailleurs une constipation chronique ou un diabète
2/ Examen physique : recherchera 
- Globe vésical sous la forme d’une voussure hypogastrique, arrondie, assez dure médiane, convexe vers le haut, douloureuse à la palpation et mate à la percussion 
- Gros rein (retentissement su le haut appareil)
- Aspect scléreux de l’urètre à la palpation (cet aspect oriente vers une sténose de l’urètre)
- Sténose du méat urétral
- Phimosis
- TR examine la glande prostatique et la vacuité de l’ampoule recale (de préférence après vidange de la vessie)
- Examen neurologique : systématique et à fortiori si la rétention survient chez un sujet jeune ou si sa survenue est inopinée. C’est un examen neurologique du périnée qui sera éventuellement complété par un examen neurologique général

B/    La rétention chronique d’urine

Elle se manifeste par :

II/   Examens complémentaires :

Ionogramme : appréciera la fonction rénale
Bandelettes urinaires
ECBU
NFS
ASP : peut montrer des lithiases urinaires ou des calcifications prostatiques
Echographie : 
  • Confirme et mesure un globe vésical (en particulier chez le sujet obèse où le gobe vésical n’est pas toujours évident à l’examen physique)
  • Recherche un diverticule ou une lithiase vésicale  
  • Evalue l’état du haut appareil urinaire : urétéro-hydronéphrose, mesure de l’épaisseur du parenchyme rénal 
UCG : doit être réalisée après drainage des urines et à distance de l’urgence
Urétrocystoscopie
Cystomanométrie

III/  Etiologies des retentions d’urines :

1/ Causes traumatiques :

Traumatisme vertèbro- médullaire avec lésions de la moelle épinière
Fracture du bassin

2/ Causes urologiques :

·  Adénome de prostate
·  Cancer de prostate
·  Prostatite aiguë
·  Rupture de l’urètre
·  Rétrécissement de l’urètre (d’origine infectieuse, traumatique ou iatrogène = endoscopique par exemple)
·  Tumeur de l’urètre (cause plus fréquente chez la femme)
·  Corps étranger de l’urètre
·  Calcul de l’urètre
·  Sténose du méat urétral
·  Phimosis
·  Valve de l’urètre postérieur
·  Sclérose du col vésical
·  Tumeurs de vessie

3/ Causes neurologiques :

·  Tabès
·  Compression médullaire métastatique (cancer de prostate, rein sein,poumon), par hernie discale, hématome médullaire
·  Tumeurs médullaires
·  Neuropathie diabétique (défaut de sensation et de contractilité vésicale)
·  Spina bifida 
·  Sclérose en plaque

4/Causes médicamenteuses :

·  Atropine
·  Anticholinergiques
·  Les neuroleptiques
·  Antiparkinsoniens

5/Causes chirurgicales :

·  Rétention réflexe après cure d’hémorroïdes
·  Hystérectomie 
·  Amputation du rectum (par lésion des nerfs pelviens)

6/ Causes gynéco- obstétricales :

·  Fibrome utérin (par compression de l’urètre)
·  Tumeur de l’ovaire
·  Post –partum

7/ Causes anorectales :

·  Hémorroïdes
·  Fissure anale
·  Constipation sévère avec fécalome
·  Abcès péri rectal

8/ Cause psychogène :

plus fréquente chez la femme et l’enfant 
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