Prostatite aiguë

Zéro au dossier si échographie endorectale ou massage prostatique devant une prostatite aigue.
E Coli +++. Pas de PSA. Antibiotiques (FQ ou Bactrim) pdt 4 (ou 6) semaines. Bilan à distance (UIV / UCRM) ++++

Etiologie

·   Prostatites à germes urinaires
Ø Prostatites aiguës les plus fréquentes.
Ø Germes responsables similaires à ceux des infections urinaires en général (Bacille gram négatif).
§  Escherichia coli Q > > Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas et Serratia
§  Le + svt infection par un seul germe (parfois plusieurs)
§  Parfois des cocci gram + : essentiellement des entérocoques (environ 15%). Les autres, comme le Staph coag neg st considérées comme commensaux non pathogènes.


·   Prostatites à germes sexuellement transmissibles = surtt gonococciques
§  Possible non stérilisation du foyer infectieux par un ttt classique d’urétrite gonococcique.
§  Prostatites dues à Ureaplasma urealyticum et à Chlamydia trachomatis sont rares et discutées

·   Prostatites tuberculeuses
§  Prostatite granulomateuse le + svt chronique à M. tuberculosis peut parfois apparaître comme une séquelle d'une miliaire tuberculeuse ou après ttt par BCG au cours d’une tumeur superficielle de la vessie. Elle se produit par voie hématogène ou par contiguïté.
§  Ces prostatites chroniques se présentent svt comme des infections urinaires récidivantes chez un homme avec perception d’un nodule au toucher rectal

·   Prostatites parasitaires : bilharziose  
 
·   Prostatites mycotiques : Blastomycose, coccidioïmycose, cryptococcose, histoplasmose et candidose surtt chez le VIH   

·   Prostatites granulomateuses non spécifiques => 2 sortes
§  Non éosinophilique: Tableau aigu fébrile et obstructif à confirmer par une biopsie et traiter par antimicrobiens + corticostéroïdes
§  Eosinophiliques: Très rares, surtt chez des atopiques avec fièvre élevée, hyperéosinophilie sanguine et parfois une vascularite générale. 

Etiopathogénie

Ø Voie urétrale
§  Ascendante : urétrite, manœuvre instrumentales (sondage, endoscopie), MST
§  Descendante : urines d'amont infectées avec obstacle sous prostatique (nb : les orchites ou les épidymites ne se compliquent pas de prostatite habituellement
Ø Voie hématogéne
§  A point de départ cutané (staphylocoque doré), ORL ou dentaire
Ø Par contiguïté
§  Contamination de la prostate par les bactéries du rectum (par extension directe ou par dissémination lymphatique)
Ø Une cause favorisante, surtout une obstruction de la filière cervico-urétrale, devra tjs être recherchée.
§  Sténose congénitale ou acquise de l’urètre (sondage, endoscopie, urétrite, traumatisme urétral)
§  Sur gestes médicaux : sondage, endoscopie, biopsie
§  Adénome de prostate
§  Tumeurs vésicales ou calculs urinaires infectés
§  Malformation
§  Infection à distance responsable d’une bactériemie
§  Tble neuro du fonctionnement vésical

Diagnostic positif

·   Terrain
§  A tout âge avec prédominance chez les jeunes en période d’activité sexuelle et chez les plus âgés (adénome)
 ·   Tableau clinique
Ø Signes généraux : Hyperthermie à 39-40°C, frissons, asthénie, myalgies, arthralgies (Sd pseudo-grippal)
Ø Signes fonctionnels urinaires :
§  Brûlures mictionnelles, pollakiurie, impériosités mictionnelles, dysurie pouvant aller jusqu'à la rétention aiguë d'urine
§  Douleurs périnéales
§  Incontinence par regorgement
Ø Signes physiques
§  Urines troubles et malodorantes
§  TR : prostate chaude, hyperalgique, augmentée de volume, de consistance typiquement "succulente" (semble indurée avec des zones ramollies)
§  Le TR peut être normal
§  Parfois il existe un globe vésical ou une orchi-épididymite associés
·   Examens complémentaires
Ø Examens biologiques
*      NFS : Hyperleucocytose avec polynucléose
*      BU => ECBU :
v  Il confirme l'infection urinaire : Bacteriurie ≥ 105/ml + 1 germe + leucocyturie > 104 /ml
v  Celui ci peut étre négatif n'éliminant pas le diagnostic
v  Possible hématurie microscopique : > 103 / ml.
v  Le massage prostatique avec ECBU doit être contre-indiqué du fait des douleurs qu'il entraîne et de la possibilité de décharge bactériémique.
*      Bilan infectieux :
v  HAA si frissons ou T°C > à 38,5°C
v  Prélèvement urétral (gonocoque, germes intracellulaires) chez le sujet jeune
v  Sérologie des germes intracellulaires (Chlamydiae)
v  Spermoculture
*      Bilan du retentissement sur la fonction rénale
v  Ionogramme sanguin, créatininémie, urée (altération de la fonction rénale);
*      PSA (qui serait augmenté) sont inutile au diagnostic
Ø Examens radiologiques
§  Inutiles à la phase aigue. Même ds un ctexte évident, il sera utile de pratiquer à distance ces examens à visée étio
§  ASP : possible calcification si plusieurs épisodes de prostatites
§  UIV avec clichés permictionnels pour exploration de l'ensemble de la filière urinaire
§  Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (URCM) permet l'exploration de la filière cervico-urétrale à la recherche d'une obstruction.
§  Echographie des reins et de la prostate permet d'apprécier le haut appareil et de voir des calcifications, si plusieurs récidives de prostatites.
§  Echographie endorectale ne doit pas être faite en période aiguë car c'est un examen très douloureux et il y a un risque de bactériémie. Elle peut être effectuée par la suite s'il y a un doute avec une évolution vers un abcès prostatique.

Evolution

·   Favorable
§  La guérison est le + svt obtenue sous ttt antibiotique bien conduit dans 50 à 70 % des cas
§  Il faudra cpdt tjrs éliminer une cause favorisante qui provoqueront des récidives.

·   Complications
Ø Prostatite chronique
*      Le + svt, elles st secondaires à une prostatite aigue qui sera cependant svt passée inaperçue.  
*      Signes fonctionnels     
v  Symptomes irritatifs variables incluant: dysurie, imperiosité mictionnelle, pollakiurie, douleurs de localisation pelvienne ou génitale.
v  Fièvre & frissons st rares.
v  Des douleurs après éjaculation ou une hémospermie st possibles.
*      Examen clinique : prostate peu ou pas augmentée de volume, ferme +/- sensible avec des zones indurées ou possible calcifications.
*      La biopsie de prostate est svt nécessaire afin d’éliminer une néoplasie    ++++
*      Bilan à réaliser :
v  NFS (normale)
v  ECBU (Leucocyturie sans bacteriurie significative < 105 /mL) => analyse d’urine fragmentée après massage prostatique, spermoculture, prélèvement urétral car les germes persistent dans les sécrétions prostatiques, bien que les urines soient stérilisées.
v  Imagerie (cf précédent)

Ø Abcès prostatique
*      Devenu rare, l'abcès prostatique se voit surtout chez le sujet immunodéprimé.
*      Il est évoqué devant une résistance au traitement antibiotique => Intérêt du scanner, l'échographie transrectale étant rarement réalisable en raison de la douleur.
*      Possible drainage chirurgicalQ (rare)
v  Résection endoscopique transurétrale
v  Ponction transrectal sous contrôle echoG
v  Voie transpérinéale  

Ø  Rétention aiguë d'urines nécessitant la pose d'un cathéter sus pubien (Sondage est évidemment contre-indiquéQ)

Ø IRA obstructive

Ø Choc infectieux

Ø Epididymite aiguë

Traitement

Ø Hospitalisation
§  Repos au litQ avec abstinence sexuelle préconisée
§  Conditionnement 
Ø Ttt symptomatique
*      Rééquilibration hydroélectrolytique
*      AntibiotiqueQ
v  Antibiothérapie double parentérale synergique et bactéricide prolongée orientée sur les BGN à bonne diffusion tissulaireQ avec réévaluation secondaire en fonction de l’antibiogramme et relais per os après 48h d’apyrexie.
v  Fluoroquinolone Q + Aminoside (5j) pdt 4 semaines (en cas de prostatite sévère ou bactériémie : non systématique)
v  Alternative si CI : C3G ou FlagylQ pendant 6 semaines
*      Mesures associées
v  AINS pdt 1 semaine
v  α bloquant (Xatral®) si dysurie
v  Antalgiques (bain de siègeQ, ttt per os) + antispasmodiques + antipyrétique
v  Laxatif léger si constipation réactionnelle

Ø Ttt étiologique
*      L’étiologie devra être recherchée ds un second temps avec ttt adapté si possible
Prostatite aiguë Reviewed by Nabil CH on 13:51 Rating: 5
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