Convulsions du nourrisson

Diagnostic positif

o Terrain : Enfants entre 6 mois et 5 ans (pic de fréquence : 2 ans)
o Caractériser le type de crise  => Diagnostic  d’interrogatoire :
§  Durée de la crise, topographie [généralisée (le + fréquent) ou partielle]
§  Type de mouvement [accès tonicocloniques ++  ou simple révulsion oculaire + hypertonie ou hypotonie ou clonies suivies d’une hypotonie post-critique, spasmes surtt en flexion ou myoclonies ds le cadre d’une épilepsie débutante]
§  Déficit post-critique (évoque une crise longue)
§  Etat de conscience per-critique : Perte de connaissance ou perte de contact
o Tolérance de la crise et manifestations neurovégétatives
§  Respi : bradypnée, irrégularité respi, apnée, cyanose, encombrement
§  Circulatoire : marbrures, extrémités froides, rubéfaction

Diagnostic étiologique

·         Convulsions occasionnelles (fréquent : 5% des nourrissons et 1/3 des convulsions de l’enfant)       
Ü  Avec fièvre > 38°5
§  Crise convulsive hyperthermique proprement dite : 90 % des convulsions occasionnelles du nourrisson 


Simple

Compliquée (= hospit)

Âge (+++)
> 12 mois
< 9 moisQ

Durée

< 15 min ou 1 crise/j
> 20 minQ ou > 1 crise/j
Localisation
Pas de focalisation
pas de déficit post critique (hormis une hypotonie généralisée possible)
Focalisation, crise partielleQ
déficit post critiqueQ
Examen neuro ET dvpt (++)
normal
Anormal
ATCD familiaux d’épilepsie
-
+Q
Sensibilité au diazepam
Bonne
Résistance
















  o
1 seul des critères est nécessaire pour faire le diagnostic de CCH compliquée
  o Tous les critères pour celui de CCH simple
  o Risque triple de CCH complexes ou compliquées
§  Récidive sous forme d’état de mal avec œdème cérébral++
§  Séquelles hémiplégiques en cas d’hémiconvulsions++ : Sd H-H = Hémiconvulsion hémiplégie avec svt ATCD familiaux du même type
§  Epilepsie ulterieure, partielle en particulier
  o Ne pas confondre les CCH compliquées avec les autres convulsions occasionnelles fébriles : le mécanisme convulsivant reste ds ce cas seulement l’hyperthermie  (infection ORL  svt)

§  Autres convulsions occasionnelles avec fièvre
  o Méningite purulente bactérienne
§  Chez le nourrisson < 1 an, la symptomato est très frustre :
o  convulsions, hypotonie axiale, anorexie, fontanelle bombée , trbles du comportement, pleurs incessants, hyperexcitabilité et/ou hyperesthésie au moindre contact
§  Impose une PL systématique avant 12 mois et d’indication large chez le nourrisson
  o Méningo-encéphalite virale (herpétique surtout)
§  Sd infectieux + Sd méningé + Sd encéphalitique (crise convulsive partielle svt cheiro-orale ou brachiocéphalique avec parfois déficit post critique ; troubles du comportement)
§  Pas d’atteinte des paires craniennes
§  Contage herpétique à rechercher : herpès labial , éruption génitale maternelle chez le NN
§  Aciclovir 60 mg/kg/j en 3 IVL pdt 3 sem dès la suspicion clinique avant même la PL
§  PL : [Clair, hyperlymphocytose, sang non coagulable, normoglycorrachie, hyperprotéinorrachie avec INF α, PCR herpès virus, peut être normale au début]
§  EEG [Tracé ralenti avec foyer d’ondes lentes périodiques et de pointes ou P-O fronto-temporales]
§  IRM [hyposignal hétérogène = œdème voire nécrose hémorragique dans régions fronto-temporales])
  o Abcès cérébral++
  o Thrombophlébite cérébrale++ (sur néphrose lipoïdique, déshydratation aiguë du nourrisson)
  o Neuropaludisme

Ü  Sans fièvre
§  Métaboliques
  o Hypoglycémie (déficit en GH…) , Hypocalcémie (rachitisme…)
  o Hyponatrémie (surcharge hydrique IV iatrogène…) , Déshydratation : hypernatrémie (GEA …)
  o Ictère nucléaire
  o Mie métabolique (dt acidose lactique)
  o Déficit ou dépendance en B6 (pyridoxine)
§  Neurologique
  o Hémorragie cérébro-méningée
  o HSD aigu : Traumatique (maltraitance, lésions obstétricales ; forceps) , troubles de l’hémostase (hémophilie, Willebrand) , méningite purulente , déshydratation intracellulaire +++
  o Anoxo-ischémie cérébrale : Mort subite manquée : entre 2 et 6 mois surtt , état de mal , séquelles
  o Mie dégénérative du SNC
  o Tumeur , malformation cérébrale
  o Sd de West
  o Epilepsie essentielle débutante
§  Vasculaire
  o HTA :GNA, SHU
§  Toxique 
  o Aspirine, tricyclique, antihistaminique, théophylline, sympathomimétiques
  o Alcool, camphre, CO, plomb
  o Sevrage d’un anticonvulsivant ou d’un narcotique.

·        Convulsions épileptiques (=> récurrentes)

Diagnostic différentiel

§  Spasme du sanglot : survenant au cours de pleurs avec asphyxie et cyanose suivi d'une perte de connaissance (parfois suivie de quelques secousses cloniques) chez un enfant agé de 6 mois à 3 ans (surtt 2ième année ) avec ATCD ds la fratrie svt . Tjs de bon pronostic 
§  Malaise ou syncope vagal (RGO) toujours déclenché par un contexte particulier avec pâleur, mvt de révulsion oculaire avec hypertonie parfois qq secousses cloniques, suivi d’un sommeil post critique.
§  Hyper-eplexia, Mie des sursauts
§  Torticolis paroxystique bénin

Evolution – Pronostic (HP)
Ü  Convulsions fébriles simples
§  Pronostic excellent, disparition spontanée sans séquelles avant l’âge de 5 ans le + souvent
§  Risque de récidive : 30 % en font une deuxième, max la 1ère année qui suit la crise, 10 % en font une troisième. Surtout si
  o Avant âge de 1 an, crise prolongée (CF compliquée),
  o Fièvre peu élevée / de courte durée,
  o Atcd familiaux de convulsions fébriles
§  Risque épilepsie ultérieure = ~ 3 % ( soit équivalent au risque ds population générale) fdr :
  o Crise prolongée
  o Déficit post-critique
  o Atcd familiaux d’épilepsie
Ü  Convulsions fébriles compliquées
§  Risque d’épilepsie ultérieure augmente avec le nombre de critères de gravité
Ü  Autres
§  En fonction de l’étiologie (ttt d’une hypoG, hypocalcémie,…)+ cf Epilepsies Q233

CAT en situation d'urgence

·        La crise survient en votre présence ou la crise vient de survenir :
o Evaluation de la tolérance :
§  Respi : FR, encombrement bronchique, stase salivaire
§  CardioV : Hémodynamique (TRC) , cyanose, marbrures , froideur des extrémités
o Prise de la température
o Ex.clinique :
Ü  Examen neuro à interpréter en fonction du temps écoulé depuis la crise et des médicaments administrés
§  Hypotonie habituelle : phase de récupération post-critique
§  Persistance déficit ds un des territoires : crise prolongée
§  Tbles focaux, sd pyramidal, tbles cs
§  Rechercher un Sd méningé +++
§  Rechercher un Sd HTIC (périmètre cranien, tension de la fontanelle)
Ü  Recherche d’un foyer infectieux pouvant être responsable de l’hyperthermie
Ü  Rechercher signes pouvant évoquer certaines étiologies : S de déshydratation, hépatosplénomégalie, dyschromie cutanée évocateur d’une phacomatose

·        Mesures symptomatiques
o PLS (décubitus latéral G)
o LVAS : Aspiration naso-pharyngée, Oxygénothérapie au besoin
o VVP et surveillance par monitorage cardiorespi si nécessaire
o Rassurer les parents
o Faire un dextro (ttt d’une hypoglycémie)

·        TTT médicamenteux (avec poso)
o Des convulsions si encore actives
Ü  Diazépam (Valium) intra-rectal 
§  0,5 mg/kg (2ml = 10 mg =  1amp) à l’aide d’une canule à injection intrarectale et en maintenant les fesses serrées
§  Pas de ttt si crise a cédé, pas d’intérêt préventif
Ü  Si échec à 5 min 
§  renouveler l’injection de Valium® intrarectale ou IV à la même posologie
Ü  Si échec à 20 min : état de mal convulsif
§  Hospitalisation avec materiel de ventilation à disposition 
§  Barbiturique : phénobarbital (Gardénal) 15 mg/kg en 20 min en IVL (risque d’apnée et d’hypoTA) 
§  Restriction hydrique
§  Rechercher et ttt de la cause
Ü  Si échec à 40 min : Etat de mal réfractaire
§  Passage en réa, intubation et ventilation assistée
§  Di-phényl-hydantoïne (Dilantin) 1­6 mg/kg en 20 min en IVL  puis 5 mg/kg/8 h (risque de BAV et hypoTA)
Ü  Si echec :
§  Rivotril® 0,2 à 0,4 mg/kg/j en IVSE
Ü  Si échec en dernier recours : Pentobarbital Nesdonal®
o De la fièvre s’il y a lieu
Ü  Médicamenteux
§  Paracétamol seul en 1ière intention : 60 mg/kg/j en 4 prises  soit 15 mg/kg/prise . Ex : Efferalgan sirop®
o Le système doseur est gradué en kg, avec mention des poids 4-8-12-16 kg. Les autres graduations correspondent aux poids intermédiaires 6-10-14 kg.
o Remplir le système doseur en fonction du poids de l'enfant et ajuster le niveau de liquide à la graduation.

§  En cas de résistance à un ttt bien conduit => AINS
o Ibuprofène (40 mg/kg/j ) si > 6 mois
§  Eviter l’aspirine (60 mg/kg/j) du fait d’un possible Sd de Reye ds la cadre d’une Mie présumée virale (varicelle)
Ü  Ttt physique à visée antipyrétique
o Déshabiller
o Pièce fraiche à 19-20 °c
o Majorer chaque biberon de 20 mL et en proposer 1 à 2 en plus la nuit
o Bain : 2 degré au dessous de sa température corporelle ( 37 si 39°C)
Ü  Recherche de l’origine de la fièvre et ttt étio (BU ++ : pyélonéphrite aiguë) => consulter un medecin
·        Indications d’hospitalisation pour bilan et examen complémentaires
§  2 attitudes selon les équipes devant une 1ière convulsion fébrile simple
o Hospitalisation pour surveillance et bilan au besoin (en fonction de l’angoisse des parents…)  ou
o Bilan aux urgences pédiatriques (PL +++ d’indication large entre 12-18 mois, glycémie, calcémie, iono sanguin, créatininémie +/- recherche de toxiques ds les urines +/- dosage ttt antiépileptique) , si normal , retour à domicile
o Ds tous les cas , il n’y a pas lieu de réaliser un EEG (RMO) ou une imagerie cérébrale
o NB : si plus de 3 CCH simple, discuter un ttt préventif par dépakine®
§  Convulsion fébrile compliquée (notamment âge < 1 an)
o Hospitalisation systématique
o Examens complémentaires (PL +++, iono sg, glycémie, calcémie, EEG, imagerie cérébrale)
o Surveillance 
o Ttt préventif  systématique par :
§  Dépakine® valproate de Na
§  Augmentation progressive de la dose jusqu’à 30 mg/kg/j en 2 fois durant 2 à 4 ans selon l'âge.
§  Effets secondaires du ttt
o Digestifs : nausée, vomissements et prise de poids
o Hépatite cytolytique
o  ThrombopénieQ
o  Tremblement d’attitudeQ
o  Chute des cheveuxQ
o  Inducteur de sclérodermie
§  Surveillance : préalable NFS, transaminase puis régulièrement ts les mois jusqu’au 6° mois puis tous les 6 mois.
§  Condition d’arret du ttt
o Age > 5 ans
o Pas de crise depuis 2 ans de ttt continu bien conduit
§  Ex clinique anormal (signes focalisés, hypotonie, syndrome méningé, trouble de la vigilance)
o Suspicion de convulsion autre qu’une CCH
o Hospitalisation
o Bilan étio paraclinique orienté (PL, EEG, ETF, TDM, IRM…)
o Ttt étiologique
§  Reconstituer la courbe de PC

·        Vaccination et CCH
Ü  Vaccin cellulaire inactivé de la coqueluche
§  ATCD de CCH lors de l’injection précédente est une CI formelle à une nouvelle injection . Il semblerait qu’une CCH en absence de ce contexte ne soit pas une CI
§  Toute encéphalopathie convulsivante ou non est une CI .
Ü  Vaccin vivant atténué contre la rougeole
§  Un Atcd de CCH n’est pas une CI mais nécessite une surveillance + rapprochée .
Convulsions du nourrisson Reviewed by Nabil CH on 03:20 Rating: 5
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