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Masses palpables de l'abdomen

I-DEFINITION :
tout processus occupant anormal de la cavité abdominale, décelé par la palpation de l’abdomen.
Une masse est dite abdominale quand elle est décelée par le palper abdominal seul. Elle est dite abdominopelvienne quand elle est décelée conjointement par le palper abdominal et les toucher pelviens
II-EXPLORATION CLINIQUE
 a) l’interrogatoire
Recherche des données
   Concernant le malade : age ; sexe ; origine géographique ; profession ; antécédents ; voyage récent
   Et des données concernant la masse elle même : circonstances d’apparition et d’évolution ; signes associés b) les circonstances de découverte
  • Contexte non urgent 
  • Contexte d’une urgence viscérale 
  • Contexte du traumatisme 
 c) les symptômes d’appel
     Les symptômes d’appel non spécifiques
  • La douleur abdominale : une douleur abdominale récidivante de siège fixe évoque une lésion organique ; parfois c’est l’irradiation de la douleur qui attire l’attention 
  • La fièvre : de signification variable : une fièvre récente (infection aigue), une fièvre au long cours une tumeur solide : rein, foie, colon 
  • Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement 
    Les signes d’appel directement liés a la masse
  • la masse abdominale : découverte par le malade et le motive pour la consultation 
  • les signes digestifs : 
             - nausées et vomissements :
             - les troubles du transit
             - hémorragies digestives
  • signes hépatobiliaires :
              - Ictère
              - une grosse vésicule
  • les signes urinaires 
          - l’hématurie évoque dans le contexte d’une masse abdominale une hydronéphrose, une polykystose, une tumeur du rein
          - la pyurie
          - émission de calculs
  • signes gynécologiques à type d’aménorrhée ; ménorragie métrorragie attirent l’attention vers la sphère génitale 
  • les signes endocriniens : on recherche une tumeur sécrétante 
 d) examen physique de l’abdomen :
  • Technique 
          -Position adéquate
Décubitus dorsal =examen standard, jambes fléchies, bras le long du corps
Décubitus latéral (rate)
Position de Trendelenburg (tumeurs pelviennes)
        -Position proclive
- Le médecin se met à droite du malade. Les mains réchauffées, à plat sur le ventre du malade. La palpation se fait quadrant par quadrant, les régions non douloureuses sont palpées en premier.
-Vessie et rectum vides
- Il faut éviter certaines erreurs par excès :
- Ne pas prendre pour tumeur pelvienne un globe vésical d’ou la nécessité d’un examen sur vessie vide -Ne pas méconnaître une grossesse
-Ne pas prendre pour tumeur un fécalome : masse pâteuse qui change de position et disparaît après lavement
-L’examen de l’abdomen sera toujours complété par l’examen général
  • Eléments à préciser 
  • A: l’inspection
La couleur des téguments : ictère, ecchymose, signes inflammatoires
Lésions de grattage, éraflures, cicatrice opératoire
Plaie
Circulation collatérale abdominale, varicocèle
Déformation de la paroi abdominale
Augmentation globale du volume de l’abdomen
Voussure de l’abdomen
         B : Palpation : précise
-Le siège : Oriente vers l’organe. Mais il faut faire attention à une tumeur pédiculée, à un organe ptosé ou surnuméraire
                                   -le nombre
                         -La forme : arrondie, oblongue, multilobée
                         -La taille appréciée en cm, par rapport aux repères fixes ou par la mesure du périmètre abdominal
                         -La consistance
                         -La netteté des contours
                         -La sensibilité
                         -La mobilité
                                     Transversale
                                      Verticale
                                      Par rapport au plan sup. et profond
                                     Lors des mouvements respiratoires
                         -la fluctuation
                         -la pulsatile
                         -expansibilité
Normalement aucun organe n’est palpable. Chez le sujet maigre on peut sentir la saillie de la colonne vertébrale ou les battements de l’aorte.
  L’auscultation
                                   Silence
                         Souffle
                         Bruits hydro-aériques

            La percussion

            - Se fait en décubitus dorsal et en décubitus latéral droit et gauche
            - Main gauche à plat sur le ventre, la pulpe du médius droit en crochet percute la face dorsale du médius gauche

                                    -Résultats :  
            Normalement on a au niveau de :
- l’HCD  et de l’HCG                                    une Matité    (le foie et la rate) 
- l’épigastre                                        une Sonorité
- la FIDla FIG  et les   Flancs                   une Sonorité       (les intestins)
            -  l’Hypogastre (pelvis)                      une      Matité      (globe vésical)


·         f)  Les Touchers Pelviens

            Toucher rectal : Recherchera
                        - Comblement du cul de sac de Douglas,
                        - granulations péritonéales, 
                        - masse extraluminale antérieure ou latérale
                        - pus ou sang sur le doigtier
                        - état du périnée
Toucher vaginal :
                        - Comblement des culs de sacs latéro-vaginaux,
- En présence d’une masse pelvienne on apprécie la mobilité du col utérin en mobilisant la masse pelvienne
                             - masse médiane col mobile                       à masse utérine
                             - masse latéro utérine col non mobile       à masse annexielle

III- ORIENTATIONS ETIOLOGIQUES DEVANT LES PRINCIPALES MASSES

 

o   masses pariétales :
                         La traction sur la masse tend les muscles pariétaux
                         La contraction des muscles de la paroi abdominale immobilise la masse qui reste              palpable
                         Le caractère réductible et la réapparition à l’effort  sont en faveur de la nature                              herniaire
                         L’échographie ou la TDM sont parfois nécessaires pour situer le siège sous cutané
                         Ou rétro musculaire de la masse                                                                              

o   masses péritonéales
                         Caractère superficiel mais sous péritonéal comme en témoigne la disparition de la masse après contraction abdominale

o   masses hépatiques
                         Siège : HCD et ou épigastrique et ou HCG
                         Mobilité respiratoire de la masse
                         Douleurs de type coliques hépatiques
                         L’ictère quand il existe est un  bon signe d’orientation vers  l’origine hépatobiliaire de la masse
o   masses  vésiculaires
                         Normalement la vésicule biliaire n’est pas palpable et toute vésicule palpable est soit pathologique ou témoigne d’un processus pathologique sous jacent : exemple cancer du pancréas
Les caractéristiques palpatoires sont
                         Tuméfaction aux limites précises
                         Piriforme
                         Sous le rebord costal droit
                         Mobile à la respiration
                         (Ictère, douleur)
o   la rate : Toute rate palpable est pathologique .Une grosse rate (splénomégalie) se traduit cliniquement par une masse
                         Bien limitée
                         Bord antérieur crénelé
                         Bord inférieur palpable
                         Mobile à la respiration
                         Superficielle pour la main qui palpe
o   le colon
     Saignement digestif : saignement occulte (anémie) ou méléna ou   réctorragie, troubles du transit
                         Tuméfaction arrondie ou oblongue
                         A grand axe parallèle au segment intestinal en cause
                         Les limites sont plus ou moins nettes en dehors et en  bas,  floues en dedans
o   rein
    Possibilité de colique néphrétique
    Hématurie, pyurie
                       Contact lombaire
                       Ballottement rénal
(NB un rein peut être  ptosique et donc palpable)
o   mésentère
                         Mobilité verticale
                         Mobilité transversale 
o   pancréas
           Douleur de type pancréatique
           Souvent ictère
                         Masse épigastrique ou de l’hypochondre gauche
                         Fixe
                         Profonde
                         Si la tumeur change de volume d’un examen à  l’autre ou disparaît totalement      (tumeur fantôme) il peut s’agir d’un faux kyste du pancréas
o   anévrysme de l’aorte
           Terrain vasculaire
                         Tumeur battante
                         Expansive                                                                 
                                    Souffle

IV-  EXPLORATION PARACLINIQUE

- Radiologie
                - Radio de l’abdomen sans préparation (ASP) : face et profil
                                   Opacité, Calcifications (dents)
                                   Refoulement des anses
                                   Ombre des psoas
                                   Volume des reins

     -Echographie : examen de choix.  Anodin, Facile et Répétitif
Permet de : - préciser l’origine, dimensions, rapports, nature liquidienne ou solide
- d’étudier les organes pleins, recherche d’ADNP ou d’un épanchement associé

                - Tomodensitométrie (TDM)
                                   Étude  précise des rapports avec organes de voisinage (Vx)
                                   Évoque la nature en fonction de la densité
                - Opacifications digestives : TOGD, LB, TG
                - IRM

- Examens endoscopiques :
                                   Permettent de voire la lésion et de faire des biopsies
                                   Fibroscopie, rectosigmoïdoscopie, colonoscopie

-          Autres examens: Echoendoscopie,  Laparoscopie, hystérosalpyngo……..etc.

-          Biologie :   NFS, Ionogramme,  Bilan hépatique,  Hématologique….


V-                ETIOLOGIES DES MASSES DE L’ABDOMEN
EN DEHORS DE L’URGENCE ABDOMINALE

1° -masses épigastriques :
           -tumeurs de l’estomac
           -tumeurs du pancréas
2°Masses de l’hypochondre droit
           -KHF, cancer du foie, T bénigne
           -grosse vésicule biliaire : kc pancréas, kc vésicule
           -T de l’angle colique droit
3°- Masses de l’hypochondre gauche
           -splénomégalie
           -T queue du pancréas
           -T de l’angle colique gauche
           -T de la surrénale
4°- fosse iliaque droite
           -T du cæcum ou iléon terminale
           -T du rein DR
           -T inflammatoires
           -abcès Potique
5°- fosse iliaque gauche
           -T colique
           -T rénale
6° - T pelvienne
           -fibrome utérin
           -kyste ou tumeur ovarienne
7° -masse médiane
           -anévrysme de l’aorte
           -T mésentère
           -T grêle
           -T colique
           -les hernies, les tumeurs pariétales : -lipome, fibrome T desmoide