Spondylodiscites:Diagnostic , Étiologie et Traitement

Une spondylodiscite est une atteinte inflammatoire vertébrale (spondyl) et discale (discite).
1-DIAGNOSTIC POSITIF
A. CIRCONSTANCES DIAGNOSTIC
1-SYNDROME DOULOUREUX (lombaire, le plus souvent) :
   • RADICULAIRE(sciatique, cruralgie...)            Horaire inflammatoire + aggravation progressive
  •  RACHIDIEN+/- impotence fonctionnelle
2-FIEVRE : Inconstante +++, Avec AEG éventuelle
3-COMPLICATION REVELATRICE
  • Compression médullaire
  • Syndrome de la queue de cheval
  • Abcès des parties molles (rare)

B-TERRAIN PARTICULIER : Diabète, éthylisme, hémodialyse chronique, drépanocytose ; Immunodépression ;(corticoïdes, chimiothérapie) ; Toxicomanie
C-CONTEXTE PARTICULIER :
• Au cours d’une septicémie (ou endocardite)
• Après bactériémie, compliquant un geste chirurgical, une manoeuvre   instrumentale ...
• Inoculation directe (après nucléolyse, curetage discal...)
D-IMAGERIE
1. Les clichés standards de face et de profil.
-Au début le premier signe est un pincement discal global.
-Rapidement apparaît une déminéralisation des plateaux vertébraux adjacents, puis des érosions donnant un aspect irrégulier aux plateaux vertébraux.
-Des géodes, communiquant avec l'espace discal, sont parfois creusées dans les corps vertébraux sus- et sousjacents au disque pincé.
-Plus tardivement apparaît une condensation des corps vertébraux et des ostéophytes latéraux, témoins d'un processus de reconstruction qui accompagne la guérison.
-On recherche sur les clichés standards une opacité dans les parties molles témoignant d'un abcès paravertébral (rétropharyngien sur le rachis cervical, image en fuseau sur le cliché dorsal, bombement d'un psoas sur le rachis lombaire).
2. Scintigraphie osseuse : hyperfixation  précoce
3. La tomodensitométrie avec injection de produit de contraste iodé : Elle montre mieux les géodes intra-somatiques et l'épidurite, ainsi que d'éventuels abcès dans les parties molles
4. Mais c'est l'IRM avec injection de Gadolinium qui constitue l'examen le plus sensible et le plus précoce, montrant typiquement l'hyposignal discal et des vertèbres adjacentes en T1, se renforçant après Gadolinium et l'hyposignal en T2 de ces mêmes structures (figure 4a, b et c). Les coupes sagittales précisent les différents étages intéressés, les abcès épiduraux dans les parties molles ainsi que les signes de souffrance radiculaire ou médullaire
 E-BIOLOGIE
-La VS et la CRP sont élevées.
-Les formes survenant dans un contexte septicémique peuvent s'associer à une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.
-Une leucopénie est parfois un argument d'orientation vers une brucellose ou une salmonellose.
-Les hémocultures sont parfois positives.
-Les sérodiagnostics orientent le diagnostic étiologique: ALSO, antistaphylolysines, sérodiagnostic de Wright
-Toutes les portes d'entrée sont prélevées: urines, peau, gorge, ORL, dents, voies génitales.
-L'IDR à la tuberculine.
F. RADIOGRAPHIE THORACIQUE : Elle recherche une tuberculose.
G. PONCTION-BIOPSIE- DISCOVERTEBRALE : examen de choix
→examen direct, cultures sur milieux usuels et Lowenstein, et en anatomie pathologique qui fait rapidement la preuve d'une tuberculose folliculocaséeuse.


2-ETIOLOGIES
-Une spondylodiscite microbienne est une infection discovertébrale. Les germes en cause sont le plus souvent des bactéries: pyogènes ou bacille tuberculeux (mal de Pott), plus rarement les Salmonelles, les Brucelles. Rarement le germe sera un champignon: Candida( surtout immunodéprimés et les drogués)
-Selon le germe on distingue deux modes évolutifs:
   *évolution aiguë en cas de bactéries pyogènes;
   *évolution chronique en cas de tuberculose mais aussi d'infections à pyogènes refroidies par une                             antibiothérapie insuffisante.
- Germes en causes:
*GERMES BANALS : Staphylocoque doré +++ ; Staphylocoque blanc (iatrogène) ; Streptocoque ; Bacilles Gram négatif
*BRUCELLA : Terrain exposé ; Destruction modérée et reconstruction rapide
*BK (Pott) : Retard radiologique ; Destruction majeure et reconstruction lente

3-PRINCIPES DU TRAITEMENT
1-Immobilisation (courte, sauf si destruction importante)
2-Antibiothérapie : (après prélévements +++)
a-En cas de pyogènes : d’abord parentérale (2 AB pendant 15 jours) puis orale, avec AB adaptés au germe et à bonne pénétration osseuse - Durée totale ≤ 6 semaines
b- En cas de mal de Pott on fait:
            - Une antibiothérapie quadruple antituberculeuse, pendant 3 mois;    puis
            - Une bichimiothérapie les 9 mois suivants.
3-La chirurgie n'a plus que des indications exceptionnelles:
-Laminectomie décompressive en cas de compression médullaire brutale (les compressions lentes régressent souvent grâce au seul traitement médical);
-Évacuation d'un volumineux abcès froid; en fait, la plupart des abcès guérissent avec le seul traitement médical
4-Il faut traiter la porte d'entrée
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