Plaies et traumatismes fermés de l’abdomen

Mécanismes plaies et trauma fermés

·         Plaie => 20 % des trauma abdo
§  Pénétrante (effraction du péritoine) ou non
§  Par balle, arme blanche (militaire et civil), par polycriblage (accidentel et traumatisme), AVP, AT
·         Contusion= trauma fermé => 80 % des trauma abdo
§  Par choc direct (AVP = volant, chute d’un lieu élevé)
§  Par écrasement ou choc appuyé contre un plan dur (éboullement, …)
§  Par accident de décélération : le corps s’arrête brusquement (collision, chute) tandis que les organes intra-abdominaux continuent leur mouvement, entraînant des lésions de leurs structures de fixité par étirement.
·         Circonstances : 75 % d’AVP, Chute (AT, sport, TS), écrasement

Dans tous les cas
Ø  Conditionnement du traumatisé (cf Q 288) svt polytrauma =>Particularité au trauma abdominal :
§  Sondage vésical proscrit (faire Rx Bassin avant)
§  Préciser heure dernier repas
Ø  Examen clinique
§  Evaluer l’état hémodynamique, respiratoire et neurologique, rechercher Sd anémique aiguë
§  Abdomen :
µ  Point d’impact : orifice d’entrée ou de sortie,
µ  Défense / contracture / matité ou sonorité anormale, TR & TV (Douglas), penser aux fosses lombaires
µ  Examen des urines macro et BU (hématurie)
§  Bilan des lésions complet : dans le cadre d’un polytraumatisme => Thorax, crâne, rachis, Mb
Ø  Bilan préop
§  Prélever un bilanD : Groupage ABO Rh RAI, NFS-plaq, hémostase, iono sanguin, urée, créat, amylasémie, bilan hépatique
§  ECG, Rx Thorax, ASP couché + coupole et Echo abdo en 1ière intentionD
Ø  Savoir maintenir un état circulatoire stable (2 VVP, remplissage, transfusion) respiratoire (LVAS, subluxation de la machoire, O2 nasal, ±Intubation-ventilation)…
Ø  Evaluation de la nécessité d’une laparotomie médiane exploratrice d’hémostase en urgence
§  Etat de choc hypovolémique D résistant à la réanimation initiale
µ  => indication opératoire d’emblée après réalisation du bilan préop minimal ci dessus.
µ  3 objectifs : hémostase, évacuat° épanchement, suturer perforat°, bilan cavité abdo, ttt lesions associés
§  2 tableaux peuvent se constituer ds les h qui suivent admission et imposer l’intervention.
Hgie interne = Hémopéritoine massif
Sd péritonéal = pneumopéritoine et péritonite
Plaie organe plein (rate,foie,pancréas) ou blessure vascu
Perforation de viscère creux
S de choc sensible au remplissage de facon transitoire
Sd anémique clinique et biologique (Hb et Ht ↓)
Abdomen tenduQ± défenseQ localisée, matité des flancsQ,
DouleurQ + bombement du cul de sac de Douglas au TR
Signes de choc septique + tardifs
Dl abdo fixe profonde avec vomissementQ, AMG tardif
Immobilité respi abdominale + défense évoluant vers la
contractureQ+++
Disparition matité préhépatique et croissant clair sus hptq sur  ASP => Pneumopéritoine
§  ± caractère pénétrant de la plaie (dossier hippocrate)
Ø  Situat° hémodynamique stable, absence de signe de gravité => bilan des lésions
§  Surveillance régulière pouls, TA, diurèse, T°C, S physiq, rythme des perfusions
§  Rx standard : Rx Thorax, ASP, Bassin
§  Echo hépatosplénique et rénale (bilan viscère plein + épanchement) tjs en 1ière intention
§  TDM + Pdc : précise les lésions spléniques, hptq et rénale chez un malade stable
§  PLP : Ponction lavage du péritoine
µ  Indication limité au polytrauma difficilement mobilisable
µ  Place une quantité de sérum φ ds cavité péritonéale, puis on observe le liquide après siphonage :
*      Liq clair : Surveillance
*      Liq rouge vifQ (hémorragique ou sang pur) ou si liq bilieuxQ: Laparotomie
*      Liq rosé : Hgie rétropéritonéale? tari ? surveiller et recommencer PLP ttes les ½ h.
§  UIV : indiqué devant une hématurie ++++ (cf Q 011)
Etude analytique des lésions et CAT
Ø  Importance des associations de lésions selon la topographie du traumatisme : Ex : HCG => grill costal, rate, rein et diaphragme
Ø  Fréquences des lésions abdominales
Lésions abdominales
Contusion + plaie
Plaie pénétrante
RateQ+
50 %
Grêle
50%
Foie
25 %
Colon
25%
Grêle
12 %
Foie
15%
Rein
9 %
Estomac / colon
8%
Pancréas-Duodénum
5%
Ø  Lesion des viscères pleins
§  Rate
µ  Type de lésion : Décapsulation, rupture sous capsulaire, fracture complète, désinsertion du pédicule, parfois rupture en 2 temps.
µ  A évoquer devant : Trauma de HCG + Dl + défense localisé + Irradiation scapulaireQ + fracture des côtes basses + matité + importante => EchoQ + TDMQ ± Arterio coeliaqueQ
µ  Critères de gravité dépendant de :
*      La stabilité hemodynamique après remplissage
*      L’absence de lésions associés nécessitant une laparo
*      Etat de conscience compatible avec une surveillance de qualité (absence de coma)
*      Lésions non graves au TDM
*      Sujet jeune.
µ  Ds 2/3 des cas, abstention chirurgicale selon score de gravité => surveillance prolongée (> 15 j) clinique, bio et échographique en milieu hospitalier chirurgical.
µ  Ttt chirurgical conservateur (suture, filet périspléniq, autotransplantation de rate, …) est proposé ds 50 % des cas restants.
µ  Ttt chirurgical non conservateur : splénectomie avec ATBprophylaxie périop, post op (> 2 ans, Oracilline) + vaccin antipneumococcique ts les 5 ans.
§  Foie
µ  Type de lésion : Décapsulation, fissure avec atteinte vasculo-biliaire ou sans, plaie des veines sus hptq, VCI, pédicule hépatique.
µ  A évoquer devant : Dl HCD sous costale, gêne respi, défense localisé, irradiation scapulaire, modification  matité.
µ  Critères de gravité :
*      Stabilité hémodynamique
*      Absence de signes péritonéaux
*      Absence de tble neuro
*      Lésion non grave au TDM, amélioration / stabilisation des lésions au TDM
*      Absence de lésions associés nécessitant une laparo
*      Transfu < 2 CGR
µ  Abstention chirurgicale selon score de gravité. Surveillance prolongé en milieu hospitalier chirurgical.
µ  Ttt chir le + conservateur :
*      Hémostase simple, clampage du pédicule (< 1 h), ligature élictive des ≠ élmts du pédicule,
*      Résections hptq réglés, tamponnement hptq de sauvetage permettant transfert vers centre + spécialisé
µ  Hépatectomie majeure rarement proposé
§  Rein
µ  Contusion, fracture ou lésion pédiculaire ; possible hématome rétropéritonéal (effacement des bordsQ du psoas sur l’ASP) => hématurie +++ => echo, ASP, UIV, ± arterio
§  PancréasD
µ  Contusion, rupture canalaire, fracture de l’isthme sur billot vertébral (pas de lésion biliaireQ)
µ  Trauma épiG +défense épiG + amylase élevée + TDM => Exérèse foyer de nécroseD, pancréatectomie corporéocaudale, DPC …
µ  Possible évolution vers pancréatiteQD nécrosante post traumatique ou fx Kyste post traumatiqueD
§  Mésentère : Déchirure ou désinsertion (ischémie intestinale) suite à un accident de décélération
Ø  Lésion des viscères creux
§  Intestin grêle (péritonite d’évolution progressive, diagnostic tardif)
§  Duodénum intra ou rétropéritonéal
§  Voie biliaire (tableau de péritonite biliaire avec ascite)
§  Estomac, colon
§  Vessie
Ø  Lésions pariétales associées
§  Rupture sangle abdo
§  Rupture diaphragme (cf Q 286) => interet de l’IRM en bilan lésionnel (hors urgence)
Plaie abdominale => Examen au doigt ganté :
·         PÉNÉTRANTE
Ø  Diagnostic clinique de pénétration abdominale
§  En faveur pénétration : arme, issu de viscère ou de liq digestif, un orifice d’entrée et de sortie
Ø  Diagnostic paraclinique de pénétration abdo
§  Image du projectile en Rx standard, pneumopéritoine, cholé/hémopéritoine,.., opacification du trajet par Pdc, exploration chirurgicale du trajet => Explorat° à la sonde CI.
Ø  En fait toute plaie pénétrante doit avoir « sa » laparotomie exploratrice, parage, toilette péritonéale, SAT VAT, …
·         NON PÉNÉTRANTE
§  Exploration et parage de la plaie du plan le + profond vers le + superficiel en retirant les tissus nécrosés
§  Réparation-suture-hémostase
§  Suture
§  Prévention antitétanique
§  Surveillance clinique étroite (TA,FC,T°, examen de l’abdomen)

Le caractére hémorragique d’une plaie ne signe pas nécessairement son caractére pénétrantLes plaies d’organes pleins rate foie sont responsables d’hémopéritoineLes plaies d’organes creux estomac intestin sont responsables de pneumopéritoine