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LES DOULEURS THORACIQUES


I – INTRODUCTION :
L’origine de la douleur thoracique se trouve essentiellement dans la plèvre pariétale, la paroi thoracique (peau, muscle, côtes, rachis) et le médiastin. Le parenchyme pulmonaire et la plèvre viscérale sont insensibles. Une lésion tumorale ou infectieuse pulmonaire ne devient donc douloureuse que si elle atteint la plèvre pariétale. Par ailleurs, les douleurs à projection thoracique peuvent avoir une origine cardio-vasculaire ou extra thoracique.
II - ANALYSE SEMEIOLOGIQUE
Devant une douleur thoracique, il faut préciser les caractères suivants :

A) LE MODE DE DEBUT : Il peut être,

- Brutal, il s’installe alors brusquement et est d’emblée intense.
- Progressif.

B) LE SIEGE ET L’IRRADIATION

Le siège et l’irradiation de la douleur peuvent donner certaines indications sur l’origine de la douleur :
- Une douleur antérieure haute évoque une trachéite ou une affection médiastinale.
- Une douleur antéro-latérale évoque entre autre une pneumopathie aiguë.
- Une douleur basale évoque entre autre une atteinte pleurale.
- Une douleur antérieure irradiant vers le menton et le membre supérieur gauche évoque une origine cardiaque.
C) LE TYPE ET L’INTENSITE
1) Le point de côté. C’est une douleur fixe, d’apparition rapide et généralement brève. Il évoque une atteinte parenchymateuse (une pneumonie par exemple) avec irritation pleurale.
2) Les douleurs en « coup de poignard ». Elles correspondent le plus souvent à un pneumothorax, parfois à une embolie pulmonaire.
3) Les douleurs profondes, fixes, persistantes ont souvent une origine pleuro-pariétale (épanchement pleural abondant, érosion costale par une tumeur, etc.).
4) Les douleurs thoraciques superficielles, mobiles, peu intenses et généralement de topographie sterno-costale ou scapulaire ont fréquemment pour origine une arthrose ou une dystonie neuro-végétative.
5) Les névralgies. Ce sont des douleurs d’origine nerveuse.
- Névralgie intercostale. C’est une douleur vive qui suit le trajet d’un nerf intercostal.
- Névralgie phrénique. Elle se projette sur le trajet du nerf phrénique (en bretelle), c’est à dire le long des bords droit et gauche du sternum avec les points douloureux suivants : point scalénique entre les deux chefs antérieurs des muscles sterno-cléïdo-mastoïdens, sterno-costaux antérieurs, extrémité antérieure de la 10ème côte. Elle s’observe en cas d’irritation du nerf phrénique par une tumeur, une pleurésie médiastinale ou diaphragmatique, une péricardite, …

D) LES FACTEURS DECLENCHANTS ET AGGRAVANTS

Ce sont l'inspiration profonde, la toux, l’effort et certaines positions, …

E) LES POSITIONS ANTALGIQUES

Ce sont les positions qui permettent de calmer ou de diminuer l’intensité de la douleur.

F) L’EVOLUTION

Le caractère aigu ou chronique est très important en pratique pour distinguer les différents types de douleurs.

G) LES POINTS DOULOUREUX THORACIQUES A LA PALPATION

Ils peuvent indiquer une névralgie intercostale ou phrénique, une tumeur costale ou une fracture de côte.

H) LES SIGNES ACCOMPAGNATEURS

III – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

A) Reconnaître une urgence pour hospitaliser le malade :
-          Signes de gravité : IRA, Choc, Trouble de la conscience.
-          Signes cardio-vasculaires : Coronaropathie, embolie.

B) Reconnaître l’étiologie par la description et la topographie.

IV - CAUSES DES DOULEURS THORACIQUES

On distingue les douleurs thoraciques aiguës et les douleurs chroniques.

A) DOULEURS THORACIQUES AIGUES

Les principales causes des douleurs thoraciques sont les suivantes :
1) L’atteinte pleurale. Elle est soupçonnée si la douleur est unilatérale, accrue par la toux et la respiration profonde. Elle peut être due à :
- Un pneumothorax spontané: la douleur est habituellement brutale en coup de poignard puis s’atténue progressivement.
- Une pleurésie qui donne une douleur habituellement en point de côté, de siège basal externe ou scapulaire.
2) Les atteintes pleuro-pulmonaires.
- Les pleuro-pneumopathies aiguës donnent généralement une douleur  de type point de côté habituellement sous mamelonnaire.
- L’infarctus pulmonaire qui peut compliquer rarement l’embolie pulmonaire, peut donner une douleur de type pleural, s’il est périphérique, accompagnée souvent d’angoisse et de tachycardie.
3) Les affections pariétales.
- Les fractures de côte provoquent une douleur qui bloque l’inspiration et la toux. Elle est réveillée aussi par la pression et est facilement ramenée à sa cause.
- Le zona donne une névralgie intercostale avec éruption vésiculeuse le long du trajet d’un nerf intercostal.
4) Les affections cardio-vasculaires
Le contexte clinique et le tracé électro-cardiographique permettent de les reconnaître : angine de poitrine, infarctus du myocarde, péricardite, embolie pulmonaire, dissection aortique…
5) Douleurs œsophagiennes.
6) Les affections sous diaphragmatiques donnant des douleurs à projection thoracique : Il peut s’agir d’une colique hépatique, d’une cholécystite, d’une pancréatite, d’une perforation digestive, etc. …

B) DOULEURS CHRONIQUES

Elles durent longtemps ou se répètent fréquemment, leurs principales causes sont les suivantes :
1) Une atteinte pleurale, pleurésie chronique, pleuro-pneumopathies chroniques, pachypleurite.
2) Un cancer broncho-pulmonaire s’accompagnant d’un envahissement médiastinal, pleural ou pariétal.
3) Une tumeur médiastinale, en particulier les tumeurs neurogènes entraînant une compression d’un nerf rachidien.
4) Les atteintes pariétales et rachidiennes : séquelles de traumatisme, cicatrices d’intervention, déformations du rachis comme les cyphoscolioses, arthrose vertébrale ou chondro-costale, etc.
5) Dans certains cas aucune cause précise ne peut être diagnostiquée. Le malade doit alors être soulagé par un traitement antalgique et régulièrement surveillé.

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