Anatomie du pédicules pulmonaire

I. Introduction :
Le pédicule pulmonaire est constitués par le segment extrapulmonaire des éléments bronchiques, vasculaires, et nerveux qui se rendent aux poumons ou en sortent.
Chaque pédicule comprend :
   - Un pédicule fonctionnel dont le rôle est primordial dans le maintien de l’hématose= les bronches, artères et veines pulmonaires.
  - Un pédicule nourricier constitué par les vaisseaux bronchiques les lymphatiques et les nerfs.
La description analytique du pédicule pulmonaire est basée sur la division du parenchyme ; c’est ainsi que le poumon droit est divisé en 3lobes par 2scissures et en 10segments, le poumon gauche en 2lobes par une scissure et en 10segments.
L’étude du pédicule pulmonaire revêt plusieurs intérêts :
-         Anatomique : l’importance des rapports vasculo-nerveux.
-         Paraclinique : le siège intramédiastinal le rend inaccessible cliniquement et explorable par endoscopie ; artériographie ; bronchographie ; TDM ; IRM…….
-         Pathologique : peut être siège de pathologie tumorale, infectieuse, inflammatoire ou vasculaire.

II.Eléments constitutifs des pédicules :
A. Les bronches :
Naissent de la bifurcation trachéale au niveau de D4 en arrière, un peu à droite de la ligne médiane. Elles s’écartent en formant un angle de 70° avec la carène, et sont réunis à leur origine par le ligament bronchique.       
1.   La bronche droite :
Se porte en bas, en arrière, et en dehors. Plus Courte, plus large, et plus postérieure que la bronche gauche, elle continue presque verticalement la direction de la trachée.

NC : Ainsi la bronche principale droite est facilement explorable par endoscopie, et représente le siège électif des corps étrangers.

Elle donne naissance successivement à une:
§ Bronche lobaire supérieure : 
se détache à angle droit du flan externe de la bronche souche, et se dirige transversalement en haut et en dehors pour se diviser en 3 bronches segmentaires ; apicale, dorsale et ventrale.
Le tronc principal prend le nom de tronc intermédiaire pour donner :
§ Bronche lobaire moyenne : nait de la face antérieure de la bronche intermédiaire, elle se dirige en bas et en dehors et se divise en 2 bronches segmentaires ; latérale et médiale.
§ La broncha lobaire inférieure : très courte, représente la terminaison du tronc intermédiaire, se dirige en bas en dehors et en arrière pour donner 5 bronches segmentaires ; apicale, basale interne, basale antérieure, basale externe, et basale postérieure.
2.   La bronche gauche :
Se porte en bas en dehors et en arrière, faisant un angle de 35° avec la ligne médiane. Sinueuse, elle est d’abord concave en haut au dessous de la crosse de l’aorte puis un peu concave en dedans.

NC : ceci explique la difficulté de son exploration endoscopique qui nécessite une optique à angle droit.

Elle donne à 4-5cm de son origine:
§ la bronche lobaire supérieure : très courte, elle nait de la face antérolatérale de la bronche principale, se porte en haut et en dehors, pour se diviser en un tronc supérieur culminal ascendant donnant les bronches apico-dorsale + ventrale ; et un tronc inferieur ou lingulaire qui se divise en bronches lingulaires supérieure et inférieure.

§ La bronche lobaire inférieure : très courte, c’est la terminaison de la bronche souche, se dirige en bas et en dehors pour se diviser en une bronche apicale et une bronche basale, donnant : le tronc des bronches ventrale et paracardiaque, les bronches basale externe, et basale postérieure.

NC : les bronches par leur structure participe non seulement à la conduction de l’air, mais aussi son conditionnement (humidification, réchauffement) et assure par ailleurs la défense de l’organisme.

B. Les artères pulmonaires :
Les artères pulmonaires droites et gauches viennent de la bifurcation du tronc pulmonaire, elles se divisent comme les bronches en artères lobaires, segmentaires et sous segmentaires.
        
NC : les artères pulmonaires peuvent êtres siège d’hypertension artérielle pulmonaire, qui marque un tournant évolutif dans certaines cardiopathies congénitales, et la plupart des cardiopathies gauches acquises, et des insuffisances respiratoires chroniques.
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1.   Tronc de l’artère pulmonaire :
Nait de l’orifice pulmonaire du ventricule droit, se porte en haut en arrière et à gauche et s’enroule autour de la face antérieur du bord gauche de l’aorte pour se diviser en deux artères pulmonaires droite et gauche.
2.   Artère pulmonaire droite :
Plus longue et plus volumineuse que la gauche.
Présente un trajet :
§ Pré pédiculaire : horizontale un peu descendante, au dessous des crosses de l’aorte et de l’azygos, en arrière de l’aorte ascendante et de la VCS, au dessus de l’OD et des veines pulmonaires et en avant de la bifurcation trachéale.
§ Pédiculaire : à partir de la VCS, rejoint la bronche droite passe au dessous de la lobaire supérieure puis en avant d’elle et surcroise la face antérolatérale de la lobaire inférieure.

Elle donne l’artère médiastinale et les artères scissurales (inconstantes) pour le lobe supérieur ; l’artère du lobe moyen et l’artère du lobe inférieure.

3.   Artère pulmonaire gauche :

Plus courte et plus petite que la droite, elle fait partie d’emblée du pédicule pulmonaire. Oblique en arrière en haut et à gauche, elle parait continuer la direction du tronc, croise presque perpendiculairement la face antérieure de la bronche souche gauche et donne deux artères du lobe supérieur et inférieur.
C. Les veines pulmonaires :
Au nombre de 2 de chaque coté supérieur et inférieur, le veines pulmonaires se constituent dans le hile, par les veines : inter segmentaires, sous pleurales et les inter-sous-segmentaires, cheminent à la périphérie des segments avant de se terminer au niveau de l’OG.

La disposition veineuse est donc indépendante des éléments broncho artériels.

NC : la bonne connaissance de cette disposition est capitale car elle constitue le guide du plan de clivage dans les segmentectomies.
                      
1.   La veine pulmonaire supérieure :
Elle est constituée par:
§  A droite : les systèmes veineux du lobe supérieur formé par 3 troncs veineux, et du lobe moyen formé par 2 troncs veineux.
§  A gauche : le système veineux du lobe supérieur formé par 3 troncs et parfois le tronc lingulaire.
La veine pulmonaire supérieure se porte en bas, en dedans, située au dessous et en avant de l’artère pulmonaire.
2.   La veine pulmonaire inférieure :
Elle est constituée par une racine supérieure formée par les veines du segment apical et une racine inférieure formée par les veines des segments basaux.
La veine pulmonaire inférieure a un trajet presque horizontale, située à la partie la plus inférieure du pédicule.
D. Les vaisseaux bronchiques :
Sont variables en nombres, en origine et en trajet.
1.   Les artères bronchiques :
Souvent au nombre de 2, naissent de la face inférieure de la crosse de l’aorte parfois de l’aorte ascendante ou d’une intercostale.
- À droite, se place souvent à la face postérieure de la bronche, en avant de l’œsophage. Si elle est pré bronchique elle surcroise le bord supérieur de la bronche souche gauche et passe en avant de la bifurcation trachéale.
- À gauche elle est d’emblée dans le pédicule.

2.   Les veines bronchiques :

Sont au nombre de deux de chaque côté :
§  Les veines pulmonaires postérieures : ne sont pas satellites des artères, cheminent en arrière de la bronche et se termine à droite dans la grande azygos et à gauche dans la veine hémi-azygos supérieure.

§  Les veines pulmonaires antérieures : en avant de la bronche, se terminent soit dans une veine pulmonaire soit dans l’azygos.

E. Les lymphatiques :

1.   Les ganglions du pédicule :

§  Les ganglions antérieurs : pré veineux, pré artériel, et pré bronchiques.
§  Les ganglions postérieurs : plus nombreux à droite qu’à gauche.
§  Les ganglions supérieurs : un à droite et 2 ou 3 à gauche.
§  Les ganglions inférieurs : se continuent avec les ganglions intra trachéo-bronchiques
§  Les ganglions intra pulmonaires : débordent à la partie externe.
 2.   Les collecteurs pulmonaires :

      À droite comme à gauche :
§ 3 collecteurs principaux : la chaine médiastinale antérieure, la chaine latéro trachéale, et les ganglions inter trachéo bronchiques.
§ 2 collecteurs accessoires : les ganglions médiastinaux postérieurs et du ligament triangulaire.
NC : la circulation lymphatique permet la prise en charge du liquide filtré non réabsorbé par les capillaires pulmonaires et participe ainsi dans la lutte contre l’œdème pulmonaire.

F. Les nerfs :

Se disposent en deux plexus antérieur et postérieur, et sont constitués par des rameaux pulmonaires du sympathique et des pneumogastriques.

III.  Groupements des éléments pédiculaires au niveau des hiles pulmonaires:

A. Le hile pulmonaire droit :

De forme ovalaire, rectangulaire ou triangulaire, il est excavé en cratère et situé à la face interne prés du bord postérieur du poumon. Il contient :
§ Bronche principale : en haut et en arrière, les veines bronchiques postérieures et la plupart des nerfs sont plus postérieurs.
§ Artère pulmonaire et le plus souvent l’artère bronchique : sont pré bronchiques ainsi que les veines bronchiques antérieures.
§ Veine pulmonaire supérieure : pré bronchique au dessous et en avant de l’artère.
§ Veine pulmonaire inférieure : sous bronchique et sous artérielle.

B. Le hile pulmonaire gauche :

De forme triangulaire en raquette, plus central et plus haut que le droit, il contient :
§ Bronche principale
§ L’artère pulmonaire : sus bronchique.
§ Les autres éléments du pédicule : ont la même disposition qu’à droite.
Il est divisé en 2 pédicules lobaires : supérieur et inférieur.

IV.  Rapports : 
A. Pédicule pulmonaire droit :
1.    En avant :

§ La veine cave supérieure : masque en grande partie la face antérieure du pédicule droit.
§ Le phrénique droit : sur la face externe de la VCS.
§ Le péricarde : qui entoure l’origine de la VCS.
§ La plèvre médiastinale : pré-hilaire.
§ Les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs droits : au niveau du 3eme EIC.

2.    En arrière :
§ La veine azygos.
§ Le pneumogastrique droit.
§ La plèvre médiastinale rétro-hilaire.
§ La paroi thoracique : plus en arrière avec les VX intercostaux et le sympathique.

3.    En haut :
§ La crosse de la veine azygos rejoignant la VCS.
§ La chaine lymphatique latéro trachéale droite contenu dans la loge de Baretty.

4.    En bas ;
§ Le ligament triangulaire
§ L’oreillette droite et la VCI.

B. Pédicule pulmonaire gauche :

Le pédicule est court et moins étalé que le droit :

1.    En avant :
    § La crosse de l’aorte.
    § Le péricarde.
    § Le phrénique gauche plus antérieur que le droit.
    § La plèvre médiastinale pré-hilaire.
    § Les VX diaphragmatiques supérieurs.
    § Le cul-de-sac pleural antérieur.

2.    En arrière :

    § L’aorte descendante.
    § L’œsophage thoracique.
    § Le pneumogastrique gauche.
    § Le canal thoracique.
    § La plèvre médiastinale rétro-hilaire.
    § Le plan intercostal avec les VX intercostaux et le sympathique.

3.    En haut :
§  La crosse de l’aorte.
§ Le ligament artériel.
§ La loge du ligament de Wrisberg.
§ Le récurrent gauche.

4.    En bas ;
§ Le ligament triangulaire.
§ Le ventricule gauche.

V.       Conclusion :

Le pédicule pulmonaire regroupe un ensemble des éléments VN indispensable pour la fonction de l’hématose.

L’étude anatomique du pédicule pulmonaire est d’une portée pratique considérable, vu la richesse et la diversité des pathologies pouvant l’atteindre et qui ont une répercussion non seulement sur la fonction respiratoire mais aussi sur les autres systèmes de l’organisme : (nerveux, cardiovasculai
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