Exemple d'observation médicale en rhumatologie

Identité : S.F, âgée de 64 ans, mère de six enfants, habitant à Salé, non mutualiste.

Motif d'hospitalisation : Polyarthralgie récente.
Antécédents :
Médicaux : asthme il y a trente ans, traité par Ventoline, hospitalisée à plusieurs reprises pour des crises.
Pas d'HTA, pas de diabète, pas de tuberculose.
Chirurgicaux : cholécystectomisée il y a huit ans.
Gynéco-obstétricaux : ménopausée il y a trente ans.
Histoire de la maladie :
Le début de la symptomatologie remonte à trois mois par l’installation progressive de :
Signes périphériques : douleurs des petites et grosses articulations des membres supérieurs, diurnes et nocturnes, au repos, d'allure inflammatoire avec réveils nocturnes et raideur matinale, notion de gonflement.
Signes axiaux : lombalgies à l'effort d'allure mécanique.

Signes extra-articulaires : douleur intense permanente bilatérale des mollets avec raideur et sensation de chaleur. Amaigrissement non chiffré. Pas d'atteinte cutanée, ni oculaire. Pas de sécheresse buccale ni oculaire. Pas de maladie digestive. Pas de signe urinaire.
Amélioration légère sous traitement antalgique : Doliprane 500 mg (6 comprimés par jour), Tramal 50 mg (3 gélules par jour).
RN : 6 fois par nuit              RM : 1 h 30
EVA douleur : ++++            EVA gêne : ++++

Examen clinique :
Patiente en assez bon état général, apyrétique, conjonctive normalement colorée, pression artérielle à 130 à 70 mm, eupnéique au repos et à l'air ambiant.

Examen articulaire :
Examen de la marche :
Marche normale, possible sur les talons et les pointes.

Examen des membres supérieurs :
Mains et poignets :
IPD : douleurs des 2e, 3e, 4e, 5e IPD des deux côtés. Pas de synovite.
IPP : douleurs des 1e, 2e, 3e, 4e, 5e IPP des deux côtés. Pas de synovite.
MCP : douleurs des 1e, 2e, 3e, 4e, 5e MCP des deux côtés. Gonflement au niveau des 2e, 3e, 4e, 5e MCP. Pas de synovite.
Squeeze test positif bilatéral.

Coudes :
Pas de douleur ni synovite. Pas de flessum.

Épaules :
antéflexion : à droite : 90, à gauche : 100
rétro-flexion : à droite : 70, à gauche : 70
abduction : à droite : 80, à gauche : 80
adduction : à droite : 30, à gauche : 30
rotation externe : à droite : 30, à gauche : 30
rotation interne : à droite : 30, à gauche : 30
Légère douleur à la mobilisation.

Examen des membres inférieurs :
Hanches :
flexion : à droite : 170, à gauche : 170
rotation interne : à droite : 20, à gauche : 30
rotation externe : à droite : 60, à gauche : 50
abduction : à droite : 90, à gauche : 90
adduction : à droite : 60, à gauche : 60
Pas de douleur.

Genoux :
Pas de douleur à pression. Choc rotulien positif bilatéral. Signe du rabot négatif.

Chevilles :
Pas de douleur à pression. Pas de synovite.

Avant-pieds :
Squeeze test négatif.

Examen du rachis :
Cervical :
Pas de douleur à la pression des épineuses ni  des espaces para-vertébraux.

Dorsal :
Pas de douleur à la pression des épineuses ni des espaces para-vertébraux.
Scoliose dorsale à concavité droite.
Amplitude thoracique : + 3 cm.

Lombaire :
Pas de douleur à la pression des épineuses, des espaces para-vertébraux ni à l'inclinaison latérale.
Indice de Schober : + 4 cm            DDS : 3 cm.

Trépied négatif.

Examen général :
Cardio-vasculaire : pas de souffle à l'auscultation, ni brouillé surajouté.
Abdominal : abdomen souple. Pas de douleur.
Pleuro-pulmonaire : murmure vésiculaire bien perçu. Pas de râle.
Cutané : pas d'anomalie décelable.

Au total :
Patiente de 64 ans, asthmatique il y a trente ans, cholécystectomisée il y a huit ans, qui présente depuis trois mois une polyarthralgie d'allure inflammatoire des mains, des poignets, des épaules et des lombalgies mécaniques, avec amaigrissement non chiffré.
A l'examen, on ne retrouve pas de synovite mais les articulations des mains et poignets sont très douloureuses à la palpation.

Indice articulaire : 30                                    Indice synovial : 0
RN : 6 fois par nuit                                       RM : 1 h 30
EVA douleur : ++++                                    EVA gêne : ++++

Discussion :
On évoque devant ce tableau :
1/ syndrome paranéoplasique
2/ maladies virales : VHB, VHC

Bilan :
Bilan inflammatoire :
VS : 81 mm à la 1ère heure
CRP ≥ 48 mg / l
NFS : Hb 11,9 g / dl
           Pq : 462.000 / mm3
           GB: 16.400 / mm3
           PNN : 11.100 / mm3

Bilan immunologique :
Latex Waaler Rose négatif
Anti-CCP négatif
AAN négatif

Ionogramme :
ALAT 36 UI / L
ASAT 16 UI / L
PAL 110 UI / L
GGT : 110 UI / L élevé
Cholestérol total : 2,40 g / l élevé
TG : 1,81 g / l élevé
Urée : 0,38 g / l
Créatinine : 11 mg / l
Calcémie : 85 mg / l
Phosphorémie : 40 mg / l
CPK : 40 UI / l
LDH : 197 UI / l

Protéinurie des 24 heures :
 162 mg / 24 h
 0
 224 mg / 24 h
 0

Bilan infectieux :
ECBU stérile
TPHA VDRL négative
Hépatite B : Ac Hbc positif
Hépatite C : négative


Radiologie :
Mains : normale
Epaules : normale
Avant-pieds : normale

Echographie :
Epaules : ténosynovites minimes. Pas de bursite. Rupture du tendon sus-épineux à droite.
Mains : synovite minime + activité Doppler. Légère synovite 4e MCP bilatérale. Pas d’érosion.

Examen ophtalmologique :
Pas de signe de vascularite. Cataracte bilatérale.

Échographie abdomino-pelvienne :
Foie stéatosique.


Échographie thyroïdienne :
Nodules.

Scintigraphie thyroïdienne :
Petits nodules froids.

Biopsie des glandes salivaires :
Normale.

Avis gynécologique :
Discrète rougeur de l'exocol.
Frottis cervico-vaginal : cellules atypiques malpighiennes.
Biopsie du col : carcinome épidermoïde probablement invasif.

Conclusion diagnostique :

Il s'agit donc d'un syndrome paranéoplasique.
Exemple d'observation médicale en rhumatologie Reviewed by Nabil CH on 01:06 Rating: 5
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