Érythème noueux :Diagnostic positif , Différentiel et étiologique

Dermohypodermite septale nodulaire aiguë non spécifique sans vascularite sans atteinte des lobules graisseux 
Orientation diagnostique
·         Diagnostic positif
q  Clinique
§  Terrain : Jeune femme entre 20 et 40 ans
§  Nodosités dermohypodermiques :
§ Inflammatoires : rouge, chaude , douloureuse à la palpation, orthostatisme et spontanément
§ Mal limitées, environ 2-3 cm de diamètre
§ Bilatérales et plutôt symétriques
§ 2-3 éléments à plusieurs dizaines
§ Non mobilisable
§ Prédominant aux faces d'extension des jambes (prétibiales)    > cuisse > avt-bras
§  Phase prodromique aspécifique précédant et concommitant à l’apparition des lésions :

§ Fièvre, arthralgie, myalgie et asthénie, dl abdo modérée
§  Evolution contusiforme par poussées successives avec coexistence d'éléments d’âge différent d'aspect contusiforme 
§  Régression spontanée en 3 semaines sans cicatrice avec disparition de la fièvre et des S associés + rapidement que les signes cutanées.

q  Histologique
§  Diagnostic histologique seulement en cas de doute clinique = l’histologie est non spécifique de l’étio (cad notamment pas de granulome sarcoidosique ds l’EN de la sarcoidose)

q  Etiologique
§  En 1ière intention
§  VS, CRP
§  Rx du Thorax
§  IDR à la Tuberculine
§  Examen stomato-ORL

§  En 2ième intention
§ Prélèvement bacterien, Ac antistreptococcique, Enzyme de conversion LBA,.. Biopsie

q  Différentiel
§  Ce qui n’est pas une hypodermite nodulaire
§ phlébite superficielle (cordon inflammatoire)
§ Sd de Sweet (infiltration dermique par PNN formant des placards fébriles au relief « montagneux »)
§ Erysipèle

§  Ce qui n’est pas une hypodermite septale
§  Panniculites = Infiltrats inflammatoires des lobules adipeux et non des septa => Sd de Weber-Christian associée aux Pancréatites chroniques ou cancer du Pancréas qui associe des nodules dermo-hypodermiques inflammatoires laissant des cicatrices déprimées à des foyers de cytostéatonécrose ostéo-articulaires responsable d’une polyarthrite très inflammatoire imprévisible.
§ Hypodermites infectieuses = gommes tuberculeuses, mycoses profondes, gomme syphilitique

§  Ce qui est une vascularite
§ PAN (nodules, livédo actif, signes généraux et atteinte systémique)
§ Vascularite leucocytoclasique



Diagnostic étiologique  SYSTEM ABO (pasbo)
·         Sarcoïdose 
q  Syndrome de Löefgren = EN + arthralgie + ADP médiastinales bilatérales+ IDR négative
q  RP - TDM thoracique - IDR tuberculine - ECG - Ophtalmo - Calcémie -EFR -Fibroscopie bronchique et biopsie - Enzyme de conversion

·         Yersinia Pseudotuberculosis et Enterocolitica
q  YPT = Adénite mésentérique aiguë et périphérique (cervicales surtt) chez un enfant-adoléscent  (pas de diarrhée)
q  YE= Adénite mésentérique aigue + diarrhée fébrile type Sd gastroentéritique chez un adulte jeune
q  Sérologie, Coproculture.
q  Ttt par cycline ou FQ.

·         Streptococcie
q  Angine (rythmant parfois des poussées successives d’érythème noueux)
q  ASLO, antistreptodomase, RX sinus, panorex et Protéinurie
q  Epreuve à la pénicilline parfois nécessaire si pas de diagnostic afin d’assurer l’éradicat°de tout foyer chronique infectieux

·         Primo-infection tuberculeuse
q  Terrain: enfant, transplanté, contage
q  Autres signes de PIT : kérato-conjonctivite phlycténulaire, typhobacillose de Landouzy
q  IDR: virage récent ou phlycténulaire, RP : ADP médiastinales asymétriques

·         Enterocolopathie => Maladie de Crohn, RCUH
q  Signes digestifs et Coloscopie

·         Médicaments : PASBO => pilule, aspirine, sulfamide, brome, or (sels d’or) = toxidermie médicamenteuse

·         Acute leucémie, lymphome, LMC en acutisation (pas la LLC)

·         Behcet :
q  Lésions hypodermiques appartiennent plutôt au cadre des vascularites mais st traditionnellement cités parmi las causes d’EN
q  Tableau = Aphtose bipolaire récidivante + uvéite + arthrite + hypersensibilté aux points de piqûre + pseudo-folliculites + phlébites profondes et viscérales.

·         Ornithose psittacose, Virose (MNI, HBV, VIH), Toxoplasmose, Paludisme, Histoplasmose, Brucellose, Leptospirose,tularémie, Pasteurellose, typhoide, rickettsiose, Mie des griffes du chatQ ….

·         Et IDIOPATHIQUE QUAND ON NE SAIT PAS (20%Q)

Prise en charge thérapeutique
q  Traitement étiologique +++

q  Symptomatique
§  Repos au lit (car majoré par l’orthostatisme)
§ Arret de travail
§  AINS (aspirine en 1ière intention) hors CI
§ Antalgique

q  Surveillance

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