TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE

I. TROUBLE DE LA CONDUCTION : (BRADYCARDIE)
Les blocs auriculo-ventriculaires sont les plus fréquents des troubles de conduction et plus dangereuse, car peuvent entraînées dans certains cas une mort subite
1. Définition : un ralentissement ou interruption de la transmission de l’influx électrique des oreillettes vers les ventriculaires

2. DC : Purement ECG de surface devant un BAV il faut précisé son degré, son siège : de ces deux éléments découlera la CAT devant ce trouble conductif : il y a 03 degrés de BAV :

*BAV de 1° degré : ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire

ECG : allongement de l’intervalle PR > 0.20 sec chez l’adulte, et > 0.18 sec chez  L’enfant.

         Toutes les ondes P sont suivies d’un complexe QRS  

*BAV de 2° degré : interruption intermittente de la conduction auriculo-ventriculaire. Il y a 03 types :

         I de Mobitez : ECG : allongement progressif de l’intervalle PR jusqu'à blocage d’une onde P, puis la même séquence se reproduit

         II de Mobitez : onde P bloquée à intervalles réguliers (2/1, 3/1 …), sans modifications des espaces PR "normaux"

*BAV de 3° degré : ou BAV complet :

- Dissociation complète entre auriculogramme et ventriculogramme

- Toutes les ondes P sont bloquées

- Les QRS proviennent d'un foyer ectopique

- La fréquence des ondes P est supérieure à celle des QRS (échappement plus ou moins haut situé)

   3. Symptomatologie clinique : Syncope   -  Lipothymie   -   Mort subite   -   IC chez les patients 

   4. Etiologies : IDM, Endocardite infectieuse aortique, médicamenteuse(  anti-arythmie (surdosage) : digoxine, B bloquant ), cardiopathie congénitale, BAV dégénérative (maladie de Lenegre)

    5. TRT :

a. méthodes temporaires :

Isoprenaline : IV (B₁ sympathomimétique)

Atropine : IV (parasympathomimétique) : BAV complet – IDM <

Entraînement éléctro-systolique (EES) temporaire : BAV aigu (suivie de l’évolution)                                                                BAV chronique

b. méthodes définitive :

Stimulation cardiaque définitive ou Pace Meker

    Indications : BAV de 3° degré  - BAV à période fixe  – BAV de type II à stimulation sympathique

II. TROUBLE DE RYTHME : (TACHYCARDIE)

    1. Définition : FV > 100 / min

    2. Classification :

- Tachycardie supra ventriculaire : TSV

       Trouble auriculaire

       Trouble jonctionnel (nœud auriculo-ventriculaire, F^x de His) 

- Tachycardie ventriculaire

    3. Symptomatologies clinique :Syncope  -  Lipothymie  -  IC  -  Palpitation  -  Mort subite

    4. DC :

Tachycardie permanente : ECG

Tachycardie paroxystique : ECG percritique  

                                            HOTER ESG dans 24 H

                                            Troubles d’effort pour les tachycardies adrénergique

                                             Stimulation ventriculaire progressive

   5. Etiologies :        

Tachycardie sur cœur sain : Pc est fonctionnel

Tachycardie sur cœur malade : Pc est vital (toutes les cardiopathies)

  

6. ECG :

a. Tachycardie auriculaire :

     1/ Fibrillation auriculaire :

Auriculo gramme : disparition d’onde P remplacé par une trémulation de ligne isoélectrique

Ventriculo gramme : QRS fin, irrégulier

     2/ Flutter auriculaire :

Auriculo gramme : aspect en dent de scie D_II  D_III  AVF, avec positivité initial brève, et suivie d’une négativité plus large sans retour à ligne isoélectrique

Ventriculo gramme : RQS fin, régulier

b. Tachycardie jonctionnel :  

     1/ T. par réentrée intra nodal :

Ventriculogramme : QRS fin ; régulier, à 150 / min

Auriculo gramme : onde P : absence d’onde P visible, ou onde P positive, ou onde P négative collé au QRS, ou onde P juste devant le RQS

    2/ T. réentrante empreintant une voie accessoire auriculo-ventriculaire :

Ventriculo gramme : ECG : QRS fin, régulier 150/min      

Auriculo gramme : P’ rétrograde de morphologie anormal, selon le siège de la voie accessoire situe toujours derrière le QRS 

ü   Après réduction de la tachycardie, on observe un syndrome Wolff Parkinson White :

-          PR court < 0.12 sec

-          QRS large > ou égal 0.12 sec

-          De façon inconstante des troubles de la repolarisation à type de sous décalage ST, onde T négative

c. Tachycardie ventriculaire :

     1/ TV monomorphe :

Ventriculo gramme : tachycardie régulière, QRS large, souvent > 250 / min

Auriculo gramme :

S’il n’y a pas de conduction rétrograde FA est sinusal (normal)

S’il le patient présente une conduction rétrograde celle-ci se fait le plus souvent selon un mode 2/1

Dans les deux cas il existe une dissociation ventriculo-auriculaire (FV > FA)

     2/ TV polymorphe : (torsade de pointe)

Mécanique : activité déclanché par des post dépolarisation précoce

ECG : tachycardie irrégulière. QRS large fréquence > 300/min. peuvent dégénérer rapidement en fibrillation ventriculaire, l’axe de QRS tourne progressivement au tour de la ligne isoélectrique pendant la tachycardie

    7. TRT :  

Anti-arythmique + méthode non pharmacologique :

 + Choc électrique externe.

Indication : - Tachycardie mal toléré au plan hémodynamique (cyanose- mort subite récupéré- IC- collapsus cardiovasculaire)

   - Réduction des tachycardies supra ventriculaires rebelle au TRT AA

 + Ablation par courant de radiofréquence : méthode radical

Contre indication : fibrillation auriculaire + tachycardie ventriculaire pluri focal

 + Défibrillateur automatique implantable

Indication : TRT TV uni focal mais très mal toléré ainsi que dans le T