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TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE

I. TROUBLE DE LA CONDUCTION : (BRADYCARDIE)
Les blocs auriculo-ventriculaires sont les plus fréquents des troubles de conduction et plus dangereuse, car peuvent entraînées dans certains cas une mort subite
1. Définition : un ralentissement ou interruption de la transmission de l’influx électrique des oreillettes vers les ventriculaires

2. DC : Purement ECG de surface devant un BAV il faut précisé son degré, son siège : de ces deux éléments découlera la CAT devant ce trouble conductif : il y a 03 degrés de BAV :
*BAV de 1° degré : ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire
ECG : allongement de l’intervalle PR > 0.20 sec chez l’adulte, et > 0.18 sec chez  L’enfant.
         Toutes les ondes P sont suivies d’un complexe QRS  
*BAV de 2° degré : interruption intermittente de la conduction auriculo-ventriculaire. Il y a 03 types :
         I de Mobitez : ECG : allongement progressif de l’intervalle PR jusqu'à blocage d’une onde P, puis la même séquence se reproduit

         II de Mobitez : onde P bloquée à intervalles réguliers (2/1, 3/1 …), sans modifications des espaces PR "normaux"
*BAV de 3° degré : ou BAV complet :
- Dissociation complète entre auriculogramme et ventriculogramme
- Toutes les ondes P sont bloquées
- Les QRS proviennent d'un foyer ectopique
- La fréquence des ondes P est supérieure à celle des QRS (échappement plus ou moins haut situé)
   3. Symptomatologie clinique : Syncope   -  Lipothymie   -   Mort subite   -   IC chez les patients 
   4. Etiologies : IDM, Endocardite infectieuse aortique, médicamenteuse(  anti-arythmie (surdosage) : digoxine, B bloquant ), cardiopathie congénitale, BAV dégénérative (maladie de Lenegre)
    5. TRT :
a. méthodes temporaires :
Isoprenaline : IV (B1 sympathomimétique)
Atropine : IV (parasympathomimétique) : BAV complet – IDM <
Entraînement éléctro-systolique (EES) temporaire : BAV aigu (suivie de l’évolution)                                                                BAV chronique
b. méthodes définitive :
Stimulation cardiaque définitive ou Pace Meker
    Indications : BAV de 3° degré  - BAV à période fixe  – BAV de type II à stimulation sympathique


II. TROUBLE DE RYTHME : (TACHYCARDIE)
    1. Définition : FV > 100 / min
    2. Classification :
- Tachycardie supra ventriculaire : TSV
       Trouble auriculaire
       Trouble jonctionnel (nœud auriculo-ventriculaire, Fx de His) 
- Tachycardie ventriculaire
    3. Symptomatologies clinique :Syncope  -  Lipothymie  -  IC  -  Palpitation  -  Mort subite
    4. DC :
Tachycardie permanente : ECG
Tachycardie paroxystique : ECG percritique  
                                            HOTER ESG dans 24 H
                                            Troubles d’effort pour les tachycardies adrénergique
                                             Stimulation ventriculaire progressive
   5. Etiologies :        
Tachycardie sur cœur sain : Pc est fonctionnel
Tachycardie sur cœur malade : Pc est vital (toutes les cardiopathies)
  

6. ECG :
a. Tachycardie auriculaire :
     1/ Fibrillation auriculaire :
Auriculo gramme : disparition d’onde P remplacé par une trémulation de ligne isoélectrique
Ventriculo gramme : QRS fin, irrégulier
     2/ Flutter auriculaire :
Auriculo gramme : aspect en dent de scie DII  DIII  AVF, avec positivité initial brève, et suivie d’une négativité plus large sans retour à ligne isoélectrique
Ventriculo gramme : RQS fin, régulier
b. Tachycardie jonctionnel :  
     1/ T. par réentrée intra nodal :
Ventriculogramme : QRS fin ; régulier, à 150 / min
Auriculo gramme : onde P : absence d’onde P visible, ou onde P positive, ou onde P négative collé au QRS, ou onde P juste devant le RQS
    2/ T. réentrante empreintant une voie accessoire auriculo-ventriculaire :
Ventriculo gramme : ECG : QRS fin, régulier 150/min      
Auriculo gramme : P’ rétrograde de morphologie anormal, selon le siège de la voie accessoire situe toujours derrière le QRS 
ü   Après réduction de la tachycardie, on observe un syndrome Wolff Parkinson White :
-          PR court < 0.12 sec
-          QRS large > ou égal 0.12 sec
-          De façon inconstante des troubles de la repolarisation à type de sous décalage ST, onde T négative
c. Tachycardie ventriculaire :
     1/ TV monomorphe :
Ventriculo gramme : tachycardie régulière, QRS large, souvent > 250 / min
Auriculo gramme :
S’il n’y a pas de conduction rétrograde FA est sinusal (normal)
S’il le patient présente une conduction rétrograde celle-ci se fait le plus souvent selon un mode 2/1
Dans les deux cas il existe une dissociation ventriculo-auriculaire (FV > FA)
     2/ TV polymorphe : (torsade de pointe)
Mécanique : activité déclanché par des post dépolarisation précoce
ECG : tachycardie irrégulière. QRS large fréquence > 300/min. peuvent dégénérer rapidement en fibrillation ventriculaire, l’axe de QRS tourne progressivement au tour de la ligne isoélectrique pendant la tachycardie
    7. TRT :  
Anti-arythmique + méthode non pharmacologique :
 + Choc électrique externe.
Indication : - Tachycardie mal toléré au plan hémodynamique (cyanose- mort subite récupéré- IC- collapsus cardiovasculaire)
   - Réduction des tachycardies supra ventriculaires rebelle au TRT AA

 + Ablation par courant de radiofréquence : méthode radical
Contre indication : fibrillation auriculaire + tachycardie ventriculaire pluri focal
 + Défibrillateur automatique implantable
Indication : TRT TV uni focal mais très mal toléré ainsi que dans le T

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