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CONDUITE A TENIR DEVANT UN COMA


Le coma signifie des troubles de l'état de conscience aboutissant à une absence d'ouverture des yeux avec disparition des comportements de veille. Le coma met en jeu directement, de par ses conséquences, le pronostic vital des patients.
La démarche devant un patient comateux sera d'abord sa mise en condition, suivie d'une évaluation Dc rapide et d'une orientation étiologique afin de ne pas retarder la thérapeutique.
I. Mise en condition du patient
A. Protection des voies aériennes supérieures
- Tous sujet comateux est exposé au risque d'inhalation du contenu gastrique et d'obstruction des voies aériennes supérieures par chute de tonus des muscles pharyngo-laryngés.
- Plusieurs moyens sont utilisés pour réduire ces risques :
→Position latérale de sécurité avec tête basse.
→Assurer la liberté des VAS par subluxation de la mandibule ou par mise en place d'une canule oropharyngée.
→Vérifier l'absence du corps étranger en intrabuccal (dentier…)
→Aspirer les sécrétions buccales.
B. Correction des désordres systémiques : devant un coma, il faut évaluer rapidement toutes les fonctions vitales.
L'atteinte d'une fonction vitale peut elle-même être responsable du coma ou du moins l’entretenir
II. Evaluation diagnostique rapide
- L'échelle de Glasgow GCS (Glasgow Coma Scale) est la plus simple et la plus utilisée :
Ouverture des yeux
Spontanée                                4 
A l'appel ou au bruit                3
A la douleur                             2
Aucune                                    1
Meilleure réponse motrice
Volontaire, sur commande      6
Adaptée, localisatrice              5
Retrait, évitement                    4
Flexion anormale                     3
Extension                                 2
Aucune                                     1
Réponse verbale
Claire, orientée                          5
Confuse                                     4
Incohérente                                3
Incompréhensible                      2
Aucune                                       1

III. Orientation étiologique :
- La démarche étiologique est d'abord orientée vers les causes nécessitant un traitement urgent: Hypoglycémie profonde ; Traumatisme crânien grave avec signes de focalisation ; Méningo-encéphalite ; Certaines intoxications (lavage gastrique, antidote....).
- Cette démarche s'appui sur un examen clinique soigneux et des examens complémentaires judicieusement indiqués.
- Dans le cadre de l'urgence, l'examen clinique garde une valeur primordiale :
· Préciser le mode d'installation du coma (brutal ou progressif), antécédents du patient (diabète, tentative d'autolyse antérieure).
· La détermination rapide de la glycémie (bandelettes réactives) doit être systématique.
· Rechercher des éléments orientant vers une origine traumatique (plaie, écorchures,hématomes) ou infectieuse (température, signes cutanés en faveur de l'infection).
· Approfondir l'examen neurologique : la présence de signes de focalisation oriente plus vers une pathologie cérébrale focale (tumeur, hématome, abcès) que vers une étiologie toxique ou métabolique.
· L'haleine du patient peut orienter le diagnostic (insuffisance hépatocellulaire,alcoolisme).
· L'examen de la nuque : une raideur de celle-ci oriente vers une pathologie méningée (méningite ou hémorragie méningée) mais son absence n'élimine pas ce diagnostic.
· Il faut systématiquement suspecter une origine toxique devant l'absence de signes évidents d'autre étiologie.
- À la phase initiale, devant un patient comateux on doit :
· Eviter l'aggravation de son état en agissant sur les désordres systémiques.
· Rechercher les étiologies nécessitant un traitement immédiat : hypoglycémie.
· Entreprendre une démarche étiologique et assurer un transport médicalisé vers le centre spécialisé le plus proche.

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