THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS


- La T.V.P des M.I est définie par la constitution , le développement, la fixation d'un caillot
sanguin cruorique dans une ou plusieurs veines sous aponévrotiques des M.I .
-Sa principale complication reste l'embolie pulmonaire
 1-DIAGNOSTIC
Forme de description : "la phlébite surale"
a- Clinique :
- Sujet à risque( Les facteurs de risque les plus connus sont l'âge, le cancer,la  chirurgie , l'immobilisation , les fractures , la grossesse et le post-  partum, les contraceptifs oraux et le syndrome des anti-  phospholipides)
- Douleur spontanée ou provoquée du mollet
- Tension du mollet (= oedème) : signe de Hommans (douleur provoquée à la dorsiflexion )
- Augmentation température cutanée
- Fébricule  (Signe de la pancarte )

b- Paraclinique :
- Echographie veineuse associée au Doppler pulsée :
- Incompressibilité par la sonde de la veine contenant un thrombus.
- Signal hyper-échogène intra-huméral.
-Circulation collatérale.
- Sensibilité : 98% , spécificité : 97%.
- La phlébographie bilatérale au fil de l'eau avec temps cavographique → Visualisation de l'ensemble du réseau veineux profond.
- Montre : ° Aspect feuilleté.
                 ° Lacune convexe.
                 ° Raréfaction du réseau veineux profond par comparaison controlatérale.
                 ° Développement d'une collatéralité profonde et/ou  superficielle.
- Biologie : Dosage des D - Dimères par méthode Elisa. ; Ce sont des produits de dégradation spécifiques de la fibrine, issus de la formation puis de la lyse d'un thrombus évolutif. ;
Permet lorsqu'il est normal d'éliminer le diagnostic de TVP ( valeur prédictive ; 95% ) 
 si Elevé : aucune valeur diagnostique : en limiter    les indications en cas de pathologie évolutive ou en période post op. ( car alors toujours > 0 sans signification pathologique ).
2-TRAITEMENT
Méthodes médicales
- Les anticoagulants :
* Héparine standard
* Héparine de bas poids moléclaire ( HBPM ):
 ° Plus efficace, demi-vie plus longue, plus stable
 ° Doses fixes,  fonction du poids sans adaptation à un test de coagulation en général ( sauf en cas d'I.R )
*  Les anticoagulants : les AVK : En relais le plus tôt possible ; Raccourcit la période d'hospitalisation ; Diminue le risque de thrombopénie induite par l'héparine ; Dès le 1e ou 2e jour.  Chevauchement : minimum 5j ; Contrôle par l'INR ( entre 2 et 3 ) 
- Fibrinolytiques : Streptokinase, urokinase, activateur tissulaire du plasminogène
Par voie générale ( risque hémorragique important ) ou in situ.
- Contention élastique : mobilisation précoce dès l'obtention d'un traitement anticoagulant efficace
Méthodes chirurgicales
- La thrombectomie chirurgicale
- L'interruption partielle de la VCI : les filtres caves
* Interruption définitive : Par voie chirurgicale ; Par voie transcutanée transjugulaire
* Interruption temporaire :
-  Embolectomie sous CEC : Exceptionnelle.
Indications
- T.V.P à la phase aiguë non compliquée :
* HBPM en administration uniquotidienne.
* Relais aux AVK précoce. durée :  3 à 6 mois
* Mobilisation rapide
* Contention
- Phlébite bleue : thrombectomie impérieuse ++ ou fibrinolyse +
- Thrombose ilio-fémorale :
 *  Thrombectomie si le thrombus date de moins de sept  jours, chez un patient jeune et en bon état général.
    Après 5 à 6j., organisation du thrombus + destruction  valvulaire.
* Ou fibrinolyse
- Interruption partielle de la VCI :
* Si échec du traitement anticoagulant (récidive embolique ).
* Contre indications formelles aux anticoagulants
* Caillot flottant
* Poumon détruit
- Embolie pulmonaire :
* Héparinothérapie I/V + AVK
* Traitement symptomatique : 0², antalgiques...
* Embolie pulmonaire gravissime  = seule indication    des fibrinolytiques.
                          En cas d'échec, embolectomie sous CEC.
- TVP de la femme enceinte :           
* Risque pour la mère et le foetus
* Héparine non fractionnée et HBPM ne traversent pas  le barrière placentaire et ne sont pas secrétées dans
   le lait maternel.
* Anti vitK à éviter pendant la grossesse car triple risque :
            ° tératogène entre 6e et 9e semaine de gestation.
            ° Risque de saignement pour le foetus ( foie immature ).
            ° Risque de saignement pour la mère et le fœtus   dans la période qui entoure l'accouchement.
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