MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ


L’enfant prématuré est défini comme étant né après 22 SA (28 à 22 SA) et avant 37 SA révolue (OMS). C’est un nouveau-né vivant et viable.
- Correspond à un poids de naissance supérieur à 500 grammes (2500g à 500g)
- La définition dépend des possibilités de réanimation néonatale.
Diagnostic positif de la MAP :
A. l’anamnèse :
- age de la parturiente.
- Profession : difficile +++
- Niveau socio-économique (en général bas)
- ATCD : o Médicaux : surtout infections
                o Chirurgicaux
                o Gynéco obstétricaux : nombre de grossesses, d’avortements, d’enfants vivants et morts.
- L’existence de facteurs déclenchants +++ : travail difficile (travail de nuit),voyage, stress, déménagement

B. l’examen clinique :
→signes fonctionnels :
- apparition de contractions utérines extra-physiologiques.
Pb de Dc différentiel avec les contractions de Braxton Hicks : ce sont des contractions physiologiques survenant à la fin de la grossesse, non ressenties, sans signification pathologique, ne donnent pas de modification du col, très espacées et contribuent a la formation du segment inferieur.
- douleur ++ : sous forme de crampes, pesanteur pelvienne ou d’envie de pousser.
Parfois absente d’où l’intérêt de l’examen physique.
→Signes physiques :
- au TV :
o modification du col utérin qui normalement doit être long fermé et postérieur, il se raccourcit, devient perméable au niveau d’une partie ou de tout le canal cervical, centré ou antérieur (n’est plus post)
o modification du segment inférieur avec début d’ampliation
o recherche de métrorragies +/- importantes. (orientant vers un placenta praevia, cervicite infectée)
o la survenue de la RPM (rupture prématurée des membranes) ajoute un risque infectieux à la prématurité et impose l’hospitalisation.
CONCLUSION : on établit un score de tocolyse ou score de Baumgarter qui tient compte de :
- contractions utérines.
- Rupture prématurée des membranes.
- Saignement.
- Dilatation du col.
C. examens complémentaires :
a. échographie :
- biométrie foetale (âge de la grossesse, estimation du poids fœtal)
- recherche d’une malformation fœtale.
- Placenta (insertion)
- Pathologies utérines (fibrome, malformation)
b. cardiotocographie : apprécie CU et RCF +++
c. ECBU : recherche une infection urinaire
d. Prélèvement bactériologique cervical : si « fièvre, leucorrhée … » à la recherche d’un germe pathogène (staphylocoque, listériose …)
Diagnostic étiologique :
A. causes utérines :
a. acquises : synéchies utérines , Fibromes utérins +++
b. congénitales : malformations utérines : utérus unicorne et bicorne, utérus cloisonné , utérus hypoplasique.
c. la béance cervico-isthmique : BCI
  - congénitale ou acquise, surtout post traumatique
  - la BCI expose à des AP de plus en plus précoces.
  - Dc :o à l’HSG : élargissement du conduit isthmique (en cheminée)
         o à la bougie de Hegar N°8 : passage sans ressaut en phase lutéale.
B. causes ovulaires :
- les grossesses gémellaires (GG) et multiples +++
- les placentas prævias (PP) : Dc clinique et échographique.
- L’hydramnios : chronique ou subaiguë : Favorise la prématurité.
→Rechercher les causes : diabète, malformation foetale, grossesse gémellaire, iso-immunisation rhésus.
C. causes générales :
- les syndromes vasculo-rénaux et grossesse.
- Les cardiopathies et grossesse.
- Diabète et grossesse
- Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) : Peut être en rapport avec une toxémie gravidique ou une autre cause→ Impose une extraction.
- Incompatibilité foeto-matérnelle rhésus.
- Néphropathie, hepatopathie, maladie neurologique …
- Les infections : +++
 o L’infection urinaire +++ : qu’il s’agisse d’un tableau de pyélonéphrite aigue ou de cystite banale ou même de forme asymptomatique (d’où l’intérêt de demander un ECBU devant toute MAP)
 o L’infection génitale : surtout cervico-vaginale : générateurs de RPM et de chorio-amniotite
 o L’hyperthermie : Souvent responsable d’AP qq soit sont origine→ Il faut traiter la fièvre et sa cause ++
 o La listériose : maladie infectieuse due à listeria monocytogène. au cours des 4 derniers mois de la grossesse. Souvent le tableau clinique est non spécifique : Sd pseudo-grippal, signes urinaires, douleur abdominale. →Se termine par un AP fébrile.
Intérêt de la règle : « tout syndrome fébrile atypique chez la femme enceinte doit être considéré comme un listériose et traité par ampicilline pendant 3 semaines »
D-facteurs épidémiologiques = FDR :Ce sont les facteurs socio-économiques favorisants, non spécifiques :
grossesse illégitime (mère célibataire) ; âge maternel <18 ans ou >35 ans ; conditions de travail défavorables ++++ ; surmenage familial et stress ++ ; grossesse rapprochées et répétées + ; insuffisance de consultation prénatale ++++ ; autres : tabac, alcool, drogues

TRT de la MAP :3 volets :
A-Le repos : du simple arrêt du travail de quelques jours à l’hospitalisation prolongée pour certains cas particuliers (GG, PP …)
→ selon le degré de gravité : 16 à 18 h/j allongée de préférence en DLG
B-La tocolyse :Bloque les CU, elle est efficace mais a des effets secondaires +++
1. βmimétiques :
 - perfusion de salbutamol, en ampoule injectable (pas en IM) OU  per os : ventoline (cp)
Contre indications :
- dilatation au dela de 3 cm
- MAP se compliquant d’une RPM surtout avec fièvre (infection ovulaire +++)
- Métrorragies importantes surtout PP hémorragique
- Cardiopathie sévère +++ : trouble du rythme, HTA non controlée et cardiothyréose
- Glaucome
- Diabète instable
Schéma thérapeutique : perfusion en IV avec seringue auto-pulsée : débit = 5 à 50 gouttes/min
- on commence par 5 gouttes et on arrive progressivement à 30-40
- la dose est modulée en fonction des résultats et des effets secondaires.
- Cette voie IV est à garder 24 à 48h après arrêt des CU, puis relais par VO : cp de salbutamol 4 à 6h avant l’arrêt de la perfusion puis 1cp/6h (ou1cp/4h)
2. anti-inflammatoires non stéroïdiens : AINS
3. inhibiteurs des canaux calciques
C-TRT étiologique :
- ECBU systématique→traiter une éventuelle infection.
- Malformations utérines : dépistées avant la grossesse par HSG
- Fibrome : à surveiller et à traiter en post partum
- BCI : cerclage (à froid) 12ème SA (14-15) ; Eviter le cerclage à chaud en urgence (28ème SA)
→ A ne pas faire avant 12 SA, car risque de camoufler une anomalie fœtale grave.
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