La vascularisation de l’estomac

I. Introduction :
L’estomac est le segment le plus dilaté du tube digestif.
Situé entre l’œsophage et le duodénum, il joue un rôle important dans la digestion par ses fonctions mécanique et sécrétoire.
Sa vascularisation est très riche, sous forme de systèmes, largement anastomotiques entre eux et avec les systèmes œsophagien et duodénal.
L’étude de la vascularisation de l’estomac revêt plusieurs intérêts :
  • Paraclinique : l’artériographie reste le moyen d’exploration le plus intéressant.
  • Pathologique : la richesse et la variété de la pathologie gastrique (cancer de l’estomac, ulcères, hernies…), ainsi que les urgences chirurgicales (perforation d’ulcère ; rupture des varices oeso-cardio-tubérositaire.)
  • Chirurgicale : la connaissance de la vascularisation permet de guider les gastrectomies, et de définir les territoires de curage ganglionnaire.

II.Vascularisation artérielle :
- Les artères gastriques sont toutes issues du tronc cœliaque.
  A. Cercle de la petite courbure :
    1. L’artère coronaire stomachique :
De 2 à 3mm de calibre et de 4 à 7cm de longueur, elle constitue l’artère principale de l’estomac.
  - Origine : tronc cœliaque dont elle est une collatérale le plus souvent.
  - Trajet : 3portions :
    · Pariétale : courte, rétro péritonéale et profonde, oblique en haut et à gauche et en avant.
*NC : c’est la zone de ligature de la gastrectomie totale.
    · Intraligamentaire : plus superficielle, elle décrit une crosse concave en bas et soulève un repli péritonéal= Faux de la coronaire, qui délimite le foramen bursae omentalis.
    · Paragastrique : très courte, oblique en bas vers le 1/3 supérieure de la petite courbure.
  - Terminaison : 1/3 sup de la petite courbure en 2 branches antérieure et postérieure.
*NC : c’est à sa terminaison qu’on lie l’artère dans la gastrectomie subtotale.
  - Collatérales : l’artère oeso-cardio-tubérositaire antérieure, une branche hépatique inconstante, et des rameaux gastriques.
    2. L’artère pylorique :
Grêle, longue de 3 à 5 cm.
  - Origine : artère hépatique propre.
  - Trajet : 2portions :
    · Fixe : verticale en avt et à gauche du pédicule hépatique puis croise la terminaison de l’hépatique commune ou l’origine de la gastro duodénale.
    · Mobile : transversale dans la pars flaccida du petit épiploon au dessus de D1 puis du pylore.
*NC : c’est au niveau de sa portion mobile que l’artère peut être ligaturée.
  - Terminaison : en deux branches antérieure et postérieure
  - Collatérales : rameaux duodénal, pylorique et gastrique.
    3. Le cercle artériel de la petite courbure :
Formé par l’anastomose, non constante, entre la branche postérieure de l’artère coronaire stomachique et l’artère pylorique.
Situé dans la partie transversale du petit épiploon contre la petite courbure, il donne des vaisseaux pour les deux faces de l’estomac.
  B. Cercle de la grande courbure :
    1. L’artère gastro épiploique droite :
  - Origine : artère gastro duodénale.
  - Trajet : 2portions :
    · Infra duodénale : courte, entoure le bord inferieur de D1ou du pylore qu’elle croise à 1ou 2cm.
    · Infra gastrique : oblique en bas et à gauche, chemine dans le ligament gastrocolique, longe la grande courbure gastrique.
  - Collatérales : le rameau pylorique inférieur, branches gastriques ascendantes et les branches épiploiques descendantes.
    2. L’artère gastro epiploique gauche :
  - Origine : artère splénique
  - Trajet : 2portions
    · Latérogastrique : courte, dans l’épiploon gastro- splénique, oblique en bas en avt et à gauche, le long du corps de l’estomac.
    · Infragastrique : atteint le ligament gastrocolique et longe la grande courbure.
  - Collatérales : 1 ou 2 vx courts pour la face postérieure, des branches gastriques et épiploiques.
    3. Le cercle artériel de la grande courbure :
Formée par l’anastomose, non constante, des artères gastro épiploiques droite et gauche.
Situé dans le ligament gastrocolique à 2ou 3cm de la grande courbure.
Donne des branches ascendantes pour les deux faces de l’estomac et descendantes pour le grand épiploon. Deux d’entre elles, droite et gauche, s’anastomosent pour former le grand arc épiploique de Barkow.
  C. Les vaisseaux courts de l’estomac :
Naissent de l’artère splénique, au nombre de 6à8, sont destinés à la grosse tubérosité et cheminent dans l’épiploon gastro splénique.
On distingue 3groupes :
  - Le groupe supérieur : de l’oeso-cardio-tubérositaire postérieure, branche de l’artère splénique.
  - Le groupe moyen : des artères hilaires de la rate, se ramifient à la face ant et post.
  - Le groupe inférieur : de la gastro epiploique gauche irriguent la partie gauche da la grande tubérosité.
*NC : lors de la splénectomie, les vaisseaux courts ne doivent pas être ligaturés trop près de la grande courbure, car risque de nécrose de la paroi.
  D. Les artères des extrémités de l’estomac :
  - La région cardiale : reçoit
L’artère oeso-cardio-tubérositaire ant et post, des rameaux des vaisseaux courts supérieurs et un rameau descendant gastrique de l’artère diaphragmatique inférieure gauche.
  - La région pylorique : reçoit :
Des rameaux des cercles des courbures, une branche pylorique de la gastroduodénale et des rameaux pyloriques postérieurs venant des arcades duodéno pancréatiques.
  E. Réseaux intra gastrique :
Les artères sont largement anastomosées surtout dans le réseau sous muqueux, cependant absent au niveau de la petite courbure.
NB : il existe des anastomoses artério veineuse pré capillaires très importante dans la physiologie de la sécrétion.
III.Vascularisation veineuse :
Homologues aux artères, elles sont toutes tributaires du tronc porte.
  A. Le cercle veineux de la petite courbure.
    1. Veine coronaire stomachique :
Sous jacente à l’artère depuis la petite courbure, elle passe devant le tronc cœliaque puis sous la faux de l’artère hépatique pour se jeter dans la partie basse de la veine porte.
    2. Veine pylorique :
Née au niveau du bord supérieur du pylore, sous jacente à l’artère, croise la face antérieure de la gastro duodénale ou l’hépatique commune et se jette dans la veine porte.
  B. Le cercle veineux de la grande courbure.
    1. Veine gastro épiploique droite :
S’éloigne de l’artère au bord inférieur de D1, reçoit la veine pylorique de Mayo, croise la tête du pancréas, et s’unit avec la veine colique supérieure pour former le tronc gastro-colique de Henlé qui gagne la veine mésentérique supérieure.
    2. Veine gastro épiploique gauche :
Gagne la veine splénique.
  C. Les veines gastriques courtes.
Elles rejoignent à droite la coronaire stomachique, et à gauche la veine splénique.
  D. Anastomose porto-cave :
Au niveau du cardia existe une anastomose porto-cave :
  - Les veines postérieures de la coronaire stomachique gagnent la veine diaphragmatique inférieure gauche et la veine cave inférieure.
  - Le plexus veineux pariétal est en continuité avec le plexus œsophagien tributaire de la veine cave supérieure.
*NC : En cas d’obstacle sur la circulation porte, les plexus muqueux et sous muqueux de la région cardiale se dilatent et forment de volumineuses varices, dont la rupture est source d’hémorragie digestive.
IV.Vascularisation lymphatique :
Aboutis aux groupe cœliaque pré et latéro-aortique par 3 groupes ganglionnaires :
  A. Groupe de la coronaire stomachique :
- Draine les 2/3 internes de la portion verticale et le segment adjacent de l’horizontale.
- Présente trois relais ganglionnaires : pariétaux et juxta pariétaux ; et relais de la Faux de la coronaire.
  B. Groupe de l’artère splénique :
- Draine la portion verticale en dehors du territoire de la coronaire et jusqu’à la partie moyenne de la grande courbure.
- Présente quatre relais ganglionnaires : de la grande courbure ; du hile de la rate ; de la grosse tubérosité et sus pancréatique.
  C. Groupe de l’artère hépatique :
- Draine la partie de l’estomac à droite des territoires splénique et coronaire.
- Présente trois relais : ganglion de la partie horizontale de l’artère hépatique ; ganglion rétro-duodéno-pancréatique supérieur et ganglions sous et rétro pylorique.
*NC : Le chevauchement des territoires explique l’extension des cancers et la nécessité de gastrectomies le plus souvent totales.
V.Conclusion :
L’intérêt de l’étude de la vascularisation de l’estomac apparait essentiellement dans ses applications pathologique et chirurgicale :
Ainsi la bonne connaissance de la vascularisation artérielle permet de guider les ligatures lors des gastrectomies.
L’importance de l’anastomose porto-cave, qui lors des hypertensions portales peut être source d’hémorragie digestive.
Et enfin, la compréhension de son système lymphatique permet de définir les territoires de curage ganglionnaire.
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