EMBRYOFOETOPATHIES D'ORIGINE INFECTIEUSE

L'action d'un agent agresseur sur le produit de la conception a des conséquences qui dépendent de sa nature, de la constitution génétique embryonnaire, de l'état maternel, et surtout de la date de l'agression par rapport au début de la gestation.
Une embryopathie résulte d'une agression précoce, au cours des deux premiers mois. Elle peut entraîner la mort embryonnaire ou une malformation congénitale grave.
Une foetopathie résulte d'une agression touchant le produit de conception à partir du 3ème mois.
Elle se traduit par une perturbation de la croissance (hypotrophie foetale) et des lésions tissulaires, souvent encore en évolution au moment de la naissance, et qui touchent plus particulièrement le système nerveux central.
Une embryofoetopathie résulte d'une agression précoce qui s'est poursuivie sur la période fœtale. Une atteinte fœtale tardive (3ème trimestre) peut rester totalement asymptomatique.
L'infection in utero du produit de conception concerne 2 % des grossesses. Les causes principales sont résumées sous la dénomination anglaise "TORCH" : T pour toxoplasmose, R pour rubéole, C pour cytomégalovirus, H pour Herpès virus, et O pour others !

I) TOXOPLASMOSE CONGENITALE
La toxoplasmose congénitale affecte 1 à 10 nouveau-nés p. 10 000 naissances vivantes. Parmi eux, 1 à 2 % développent des difficultés d’apprentissage ou décèdent, et 4 à 27 % développent une choriorétinite conduisant à un défaut de vision unilatéral permanent. C’est à cause de ce risque qu’un dépistage systématique est réalisé en France, seul pays d’Europe avec l’Autriche à l’avoir mis en place.
Risque de transmission materno-fœtale
En France, le sérodiagnostic de toxoplasmose fait partie de l’examen prénuptial depuis 1978 ; la surveillance sérologique prénatale (surveillance mensuelle des femmes séronégatives) est obligatoire depuis 1985. L’enquête nationale périnatale de 1995 indique que 54,3 % (chiffre en baisse constante depuis 20 ans) des femmes enceintes sont immunisées contre la toxoplasmose.
Parmi elles, 0,4 à 1,6 % sont contaminées pendant la grossesse, soit 880 à 5 600 par an. L’enquête cas-témoins, réalisée en 1995 par le Réseau National de Santé Publique, a mis en évidence trois facteurs de risque de contamination principaux :
  • la viande de bœuf ou de mouton consommée peu cuite (la congélation des viandes diminue ce risque) ;
  • la consommation fréquente de crudités non préparées par les femmes elles-mêmes (restauration collective) ;
  • une hygiène incorrecte pour le lavage des mains et des instruments de cuisine.
Aucune étude récente n’isole le contact avec des chats comme facteur de risque !
Le diagnostic de primo-infection chez la femme enceinte repose sur la sérologie mensuelle : seule une ascension franche du taux des IgG permet d’affirmer la séroconversion.
En cas de primo-infection maternelle, on estime globalement le risque de transmission fœtale à 1⁄4, soit 600 à 2300 fœtus contaminés chaque année en France. Le risque de transmission est d’autant plus grand que la contamination maternelle a été plus tardive : 1,5 % si 0-10 SA ; 9,5 % si 11-18 SA ; 20,9 % si 19-26 SA ; 28,9 % si 27-34 SA. L’atteinte fœtale est d’autant plus sévère que l’infection a été précoce pendant la grossesse. Le traitement maternel par Rovamycine (3 x 3 M U/j) a pour but de limiter le passage transplacentaire du toxoplasme : l’infection fœtale est alors deux fois moins fréquente que sans traitement.
Diagnostic anténatal
Il s’adresse au fœtus dont la mère a eu une séroconversion certaine :
− le prélèvement du liquide amniotique (LA) ≥ 18 SA, en respectant un délai ≥ 4 semaines entre la séroconversion et le prélèvement, permet :
  • la recherche du génome de Toxoplasma gondii par PCR, méthode de choix car ayant d’excellentes spécificité (≈ 100 %) et sensibilité, et un délai de réponse de quelques heures ;
  • l’inoculation à la souris du culot cellulaire de LA ;
− l’échographie met en évidence des signes d’atteinte fœtale (65 % lorsque l’infection fœtale a lieu au 1er trimestre, 20 % au 2ème trimestre) : le plus souvent, dilatation ventriculaire cérébrale débutant habituellement au niveau des cornes postérieures et d’évolution rapide, généralement bilatérale et symétrique ; des zones hyperéchogènes intra-cérébrales ou intra-hépatiques, un épaississement placentaire, une ascite, des épanchements pleuro-péricardiques, sont plus rares.
Au terme des explorations, deux situations sont possibles :
  • le fœtus est atteint, et un choix est fait, selon l’existence ou non de lésions échographiques, entre l’interruption médicale de grossesse et un traitement in utero ;
  • le fœtus n’est pas actuellement atteint, ce qui ne signifie pas formellement qu’il ne le sera pas ultérieurement.
Profil clinique néonatal
La qualité de la prise en charge materno-fœtale a fait évoluer le profil clinique néonatal de la
toxoplasmose congénitale :
  • la forme patente sévère comporte une hydrocéphalie ou une microcéphalie, avec ou sans signes neurologiques : signes de localisation, encéphalopathie, retard intellectuel, convulsions, dilatation ventriculaire (3,4 % des cas sur 234 cas consécutifs de 1984 à 1992, selon Couvreur) ;
  • la forme patente sans signe neurologique (25,6 %) comporte une choriorétinite et/ou des calcifications intracrâniennes. La gravité tient à la sévérité de l’atteinte oculaire : une atteinte maculaire menaçe la vision uni ou bilatérale ;
  • les formes infra-cliniques sont les plus fréquentes (71 %).
Les examens à pratiquer à la naissance sont :
− chez la mère : prélèvement du placenta pour inoculation à la souris (laboratoire de parasitologie, résultat en 6 semaines), et sérologie avec charge immunitaire ;
− chez l’enfant : sérologie sur sang veineux pouvant être faite à J3 avec les dépistages, à adresser en laboratoire (spécialisé) pour dosages Ig G, A, M spécifiques et mesure de la charge immunitaire (le prélèvement peut aussi être fait sur le sang du cordon, mais si des IgM sont détectées un contrôle sur sang veineux sera indispensable) ; fond d’œil, et échographie transfontanellaire ; la ponction lombaire, avec examen cytochimique habituel et recherche d’anticorps anti-toxoplasmiques et charge immunitaire, est réservée aux seuls enfants chez qui l’infection toxoplasmique est prouvée.
Interprétation des résultats :
− la sérologie est positive avec élévation de la charge immunitaire (IgG spécifiques/IgG totales) comparativement à celle de sa mère et présence d’IgM : elle atteste d’une atteinte fœtale ;
− la sérologie ne met en évidence que des anticorps maternels transmis : la surveillance sérologique mensuelle avec charge immunitaire est indispensable jusqu’à élimination totale des IgG, ceci même si la PCR sur le LA était négative, seule façon d’écarter définitivement le diagnostic d’infection congénitale. Il existe en effet des diagnostics tardifs d’infection congénitale, avec synthèse d’anticorps après une première phase de régression ou de stabilisation du taux des IgG.
Traitement
      ❐ Traitement maternel
Lorsque l’atteinte fœtale est prouvée, le traitement maternel comporte, à partir de 22 SA, 1-2 cure(s) de 4 semaines de l’association pyriméthamine (Malocide) 50 mg/j, sulfadiazine (Adiazine) 3 g/j en 2 à 3 prises par jour, et acide folinique 50 mg per os/semaine, alternée(s) avec 2 semaines de Rovamycine (9 MU/j). Ce traitement permet une diminution du taux des formes patentes, sans avoir d’action significative sur les séquelles de la fœtopathie, d’où l’intérêt d’un traitement précoce.
       ❐ Traitement de l’enfant
Le traitement de l’enfant pendant la première année permet une réduction nette de la fréquence des lésions secondaires de choriorétinite. Le protocole qui suit est celui du Laboratoire de la toxoplasmose de l’Institut de Puériculture de Paris.
  • Indications
L’évolution des indications s’est faite, durant ces dernières années, vers un traitement plus agressif mais réservé à un plus petit nombre d’enfants : examen PCR sur le LA positif, atteinte fœtale démontrée par la sérologie. Dans les autres situations, en particulier examen PCR sur le LA négatif, la surveillance sérologique est poursuivie mensuellement : le traitement est débuté lorsque la
toxoplasmose est prouvée.
  • Modalités
Le traitement associe pyriméthamine, sulfadiazine, et acide folinique pour une durée totale de un an. Les modalités diffèrent selon la forme clinique (tableau).
L’ordonnance doit préciser la préparation magistrale de gélules pour la dose prescrite de Malocide et d’Adiazine. Une corticothérapie par prednisone 1 mg/kg/j ou par bétaméthasone peut être associée pendant 1 mois en cas de choriorétinite évolutive.

  • Surveillance
Un hémogramme doit être pratiqué tous les 15 jours tant que le Malocide® est donné quotidiennement, puis tous les mois si celui-ci est bien toléré, du fait de son effet anti-folinique. Un taux de granulocytes < 1 G/L ou  de plaquettes < 90 G/L ou une anémie font discuter l’arrêt temporaire du traitement, tout en poursuivant l’acide folinique ; le traitement peut être repris lorsque le taux de granulocytes est ≥ 1,0 G/L.
La surveillance de la maladie comporte : examen clinique, ophtalmologique, et sérologies au début du 2ème mois, puis tous les 3 mois au minimum. Cette surveillance doit être poursuivie au delà de  l’âge de 1 an.
II) RUBEOLE CONGENITALE
Risque de transmission materno-fœtale
Depuis l’introduction de la politique de vaccination systématique, l’incidence des cas de rubéole congénitale malformative est < 10 cas/an (une vingtaine de cas entre 1995 et 1999 ; taux 1999 en France métropolitaine de 0,14/100 000 naissances vivantes). L’embryon ou le fœtus est contaminé par voie transplacentaire lors d’une primo-infection virémique maternelle.
Pathologie fœtale et néonatale
Le risque malformatif est maximal pour  les infections précoces survenant <12ème SA, et persiste jusqu’à la 20ème SA ; celui de fœtopathie existe jusqu’à l’accouchement.  Le syndrome de rubéole congénitale (embryopathie) associe un RCIU et des malformations qui concernent :
  • l’œil : cataracte uni ou bilatérale, choriorétinite, glaucome ; 
  • l’oreille interne : lésions de l’organe de Corti, lésions cochléaires ; 
  • le cœur : hypoplasie de l’artère pulmonaire, canal artériel, coarctation aortique. 
La fœtopathie est caractérisée par un RCIU symétrique associé éventuellement à :
  • des dystrophies : microcéphalie, microphtalmie, micrognathie, hypoplasie ou agénésie dentaire ;
  • des atteintes polyviscérales : myocardite, pneumonie interstitielle, méningo-encéphalite, lésions  osseuses, hépatosplénomégalie avec ictère, adénopathies ; 
  • une atteinte hématologique : thrombocytopénie, anémie, leucopénie. 
Attitude pratique à la naissance
La présence d’IgM anti-rubéole chez le nouveau-né atteste d’une primo-infection. Chez les enfants  dont la mère a eu la rubéole en fin de grossesse, on surveillera la possibilité d’une atteinte respiratoire jusqu’à 6 mois.
La vaccination post-partum des femmes dont la sérologie est  restée négative pendant la grossesse est un impératif trop souvent oublié. 
III) HERPES NEONATAL
L’infection du nouveau-né à partir de sa mère est peu fréquente : la base nationale PMSI 1999  indique 52 séjours pour lesquels le diagnostic d’herpès congénital a été codé ; rapporté au nombre de naissances de cette année, et en considérant qu’il y a au moins 4 doublons (4 transferts précoces),  le taux serait au plus de 0,69/10 000 naissances. Le risque est essentiellement pernatal, en rapport avec une contamination lors du passage dans la  filière génitale ; il augmente avec la durée d’expulsion, l’ouverture prolongée de la poche des eaux, la pose d’électrode de scalp, la sévérité des lésions chez la mère.
Pathologie fœtale et néonatale
L’infection  in utero est possible, secondaire à une virémie  lors d’une primo-infection maternelle.
Elle se manifeste par des lésions neurologiques graves (hydrocéphalie), des lésions cutanées
cicatricielles, des choriorétinites, etc.
L’herpès néonatal est la conséquence d’une infection dont la porte d’entrée est mal élucidée (œil, muqueuses ?). Les signes cliniques surviennent pour 90 % des enfants infectés dans les 5 à 20 jours qui suivent la naissance. L’infection est localisée dans environ 40 % des cas : cutanée ou muqueuse, oculaire ; elle peut toucher le système nerveux central (méningo-encéphalite) ou être polyviscérale (hépatite, méningo-encéphalite, pneumonie). Malgré un traitement  antiviral précoce, le pronostic des formes disséminées est sombre : la mortalité peut atteindre 50 %, et les séquelles neurologiques sévères toucher 50 % des survivants.
Attitude pratique en fin de grossesse et à la naissance
Le mode d’accouchement est décidé en fonction de l’ancienneté de l’infection ; la césarienne n’est pas une garantie absolue de non  infection. La voie basse est habituellement autorisée dans les circonstances suivantes : 
  • récurrence sans lésions cervico-vaginales à l’accouchement ; 
  • primo-infection > 3 semaines sans récidive cervico-vaginale ;
  • primo-infection traitée > 10 jours sans récidive cervico-vaginale. 
L’aciclovir (Zovirax®) est proposé dans la prophylaxie des récurrences fréquentes à partir de la 36ème semaine d’aménorrhée, à la dose de 5 comprimés ou 5 mesurettes/j pendant 5 jours puis 2 comprimés ou 2 mesurettes/j en continu jusqu’à l’accouchement. Le valaciclovir (Zelitrex®) peut également être utilisé, à la dose de 1 comprimé/jour. Le prélèvement du col utérin immédiatement avant l’accouchement a une importance capitale pour guider le traitement du nouveau-né ; il est indiqué en cas de naissance par voie basse chez une femme ayant des lésions et/ou de prélèvement viral positif dans la semaine précédant l’accouchement. 
Dès la naissance, une protection cutanéo-muqueuse du nouveau-né est effectuée : 
  • pas d’effraction cutanée ou muqueuse (pas d’aspiration ou aspiration très prudente) ; savonnage (de préférence à un bain) antiseptique par Bétadine® ou Septivon® suivi d’un rinçage soigneux ;
  • application de pommade ophtalmologique Zovirax® matin et soir pendant 5 jours. 
En présence de lésions cutanéo-muqueuses chez le nouveau-né, le  diagnostic d’herpès est habituellement facile. Le prélèvement de ces lésions doit être fait avec un écouvillon ou mieux avec un vaccinostyle permettant de recueillir les cellules du plancher et la sérosité des vésicules, riches en virus. 
Même en l’absence de toute lésion superficielle,  l’infection herpétique doit être systématiquement évoquée devant une fièvre volontiers élevée (≥ 39°C) du nouveau-né ; une augmentation du taux des transaminases hépatiques est un bon argument en faveur d’un sepsis viral.
Même en l’absence de toute lésion superficielle,  l’infection herpétique doit être systématiquement évoquée devant une fièvre volontiers élevée (≥ 39°C) du nouveau-né ; une augmentation du taux des transaminases hépatiques est un bon argument en faveur d’un sepsis viral.
Dans les formes encéphalitiques ou polyviscérales, la mise en culture du LCR, du sang ou la mise en évidence d’ADN viral par PCR dans ces deux liquides biologiques peuvent être utiles. L’intérêt de prélèvements systématiques des culs-de-sac conjonctivaux, du rhino ou de l’oropharynx chez des nouveau-nés sains n’a pas été validé. La présence d’IgM dans le sang du nouveau-né confirme le diagnostic obtenu par la culture. L’élévation (> 2 U/mL) de  l’interféron dans le LCR est un bon marqueur d’infection virale.
Le traitement préventif du nouveau-né par Zovirax® est indiqué après une naissance par voie basse chez une femme ayant des lésions  et/ou un prélèvement viral positif dans la semaine précédant l’accouchement. La posologie est  de 20 mg/kg/8h par voie IV jusqu’aux résultats  des examens virologiques initiaux, soit 5 à 7 jours (résultats négatifs : arrêt du traitement). 
Le traitement curatif par  Zovirax® à la même posologie est de 10 à 15 jours dans les formes asymptomatiques et les formes localisées, et de 21 jours dans les formes neurologiques et disséminées.
IV) MALADIE DES INCLUSIONS CYTOMEGALIQUES
Risque de transmission materno-fœtale
La prévalence de l’immunité anti-CMV est en moyenne de 40 à 50 % chez les femmes donneuses de sang, variable en fonction du milieu socio-économique. Le risque de primo-infection chez les femmes enceintes séro-négatives est évalué à 0,5 %, soit environ 1500 cas annuels en France  : la moitié environ des nouveau-nés issus de ces grossesses sont contaminés à CMV, soit 750/an.
Certains équipes pratiquent maintenant un dépistage sérologique systématique pendant la grossesse. 
Pathologie fœtale et néonatale
La maladie des inclusions cytomégaliques est rare : la base nationale PMSI 1999 indique 59 séjours pour lesquels le diagnostic d’infection congénitale à CMV a été codé ; rapporté au nombre de naissances de cette année, et en considérant qu’il y a certainement des doublons (liés aux transferts), le taux serait au plus de 0,79/10 000 naissances. Elle comporte un RCIU, une hépatosplénomégalie, un purpura, un ictère, des signes neurologiques (microcéphalie, calcifications périventriculaires, choriorétinite, atrophie cérébrale, hypotonie, spasticité). La mortalité est de 20-30 % dans les formes sévères. Quatre vingt-dix pour cent des survivants ont des séquelles sévères, neurologiques et/ou sensorielles. Le diagnostic anténatal est possible par isolement du CMV ou mise en évidence d’ADN viral par PCR dans le liquide amniotique ;  d’excellentes sensibilité et spécificité sont obtenues quand le prélèvement est réalisé au moins 6 semaines après la séroconversion maternelle et après la 22ème SA. Le prélèvement de sang fœtal est moins performant.
Les formes pauci-symptomatiques correspondent à des atteintes plus tardives, limitées à un purpura thrombopénique et/ou une hépatite.
Une virurie à CMV au cours de la première semaine de vie atteste d’une infection fœtale. Plus de 90 % des enfants viruriques à la naissance sont  asymptomatiques. On estime qu’environ 10 % d’entre eux vont développer des séquelles tardives dans les premières années de vie : déficit auditif souvent bilatéral, microcéphalie avec retard mental et déficience neuromusculaire, anomalies de la dentition (dents jaunes).

Attitude pratique à la naissance
Des techniques rapides de diagnostic virologique (recherche directe dans les leucocytes circulants, culture optimisée) permettent d’établir un diagnostic d’infection à CMV en 24 à 48 heures. Ces techniques exigent des conditions de prélèvement (urine ou sang) irréprochables et un laboratoire de virologie expérimenté. La présence d’IgM anti-CMV dans le sang du nouveau-né confirme le diagnostic obtenu par la culture mais est moins sensible (90 % parmi les enfants viruriques) ; un titre élevé serait corrélé à la gravité de l’atteinte.
Dans les formes infracliniques, les plus fréquentes en maternité,  il convient de doser les transaminases et de faire un dépistage auditif, qui devra être  complété par une surveillance audiométrique régulière.
Le ganciclovir (Cymevan®) est proposé pour le traitement des formes sévères, à la dose de 10-20 mg/kg/j pendant 21 jours (voie IV). Les indications sont variables d’une équipe à l’autre, limitées pour beaucoup aux formes menaçantes sur le plan vital (thrombopénie, insuffisance hépato-cellulaire). Ce médicament bloque la réplication du génome, sans action sur le virus latent (effet virostatique). Les effets secondaires sont surtout hématologiques : une neutropénie < 0,500 G/L nécessite un arrêt (au moins transitoire) du traitement. Les bénéfices cliniques, notamment sur les séquelles, restent à évaluer.
V) AUTRES ETIOLOGIES INFECTIEUSES : EXEMPLE DU NOUVEAU-NÉ DE MERE PORTEUSE DU VIRUS DE L'IMMUNODEFICIENCE HUMAINE. (VIH)
Risque de transmission materno-fœtale
Il naît chaque année en France métropolitaine entre 600 et 700 nouveau-nés dont la mère est porteuse du VIH. Le taux de transmission dépend de plusieurs facteurs : 
  • la gravité de l'infection maternelle : importance de la virémie, gravité de l'immuno-dépression ;  
  • des facteurs obstétricaux : voie d'accouchement, pose d'une électrode de scalp ;
  • des facteurs propres à l'enfant : prématurité ;
  • le traitement prophylactique administré pendant la grossesse.
La date de contamination de l'enfant est tardive  : au cours des deux derniers mois de la grossesse pour 35 %, et à la naissance, au contact des sécrétions génitales, pour 65 %. Au 30 juin 2001, 651 cas de SIDA liés à une transmission materno-fœtale ont été rapportés en France depuis le début de l'épidémie.
Le traitement des femmes enceintes séropositives à partir de la 32ème SA par la zidovudine ou AZT (Rétrovir®) à raison de 500 mg/j, est désormais formellement indiqué, éventuellement associé à une césarienne programmée à la 38ème SA. Le 3TC (Epivir®) ou la Névirapine (Viramune®) sont éventuellement associées à l'AZT si une césarienne n'est pas réalisée. Le traitement diminue de manière significative le risque de transmission mère-enfant, ramené actuellement sous traitement à <5 %.
Pathologie fœtale et néonatale
Il n'existe, ni augmentation de la fréquence des avortements spontanés, ni syndrome malformatif spécifique à l'infection par le VIH. En période néonatale, un tableau infectieux viral (éruption, adénopathies, etc) est rare mais possible.
Attitude pratique en fin de grossesse et à la naissance
Le bilan initial comporte :
  • la culture du VIH et la recherche de l'ADN proviral par PCR à partir des leucocytes (sang total sur EDTA) ; 
  • un prélèvement de sérum qui n'est pas analysé  immédiatement mais servira de référence pour les contrôles sérologiques VIH ultérieurs (Elisa et western-blot) ;
  • un bilan biochimique (phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine) et hématoimmunologique (hémogramme, dosage pondéral des IgA, IgG et IgM, et de la  β2-microglobuline, taux des populations lymphocytaires CD3, CD4 et CD8).
L'allaitement maternel est formellement contre-indiqué.
Un traitement préventif de l'infection VIH par Rétrovir® à la dose de 2 mg/kg/6 h (suspension 10 ml = 100 mg) est institué dès la naissance en relais du traitement maternel et poursuivi 6 semaines.
Ce produit très hypertonique  doit être dilué au 1/10ème pour l'administration orale chez les prématurés. La toxicité relative de ce traitement impose une surveillance minimale à J7, puis tous les 14 jours jusqu'à arrêt du traitement, de l'hémogramme, des phosphatases alcalines, transaminases et bilirubine. Un traitement préventif de la  pneumocystose par le Bactrim à la dose de 25-30 mg/kg/j est institué à 1 mois, et poursuivi tant  que des doutes persistent  sur l'infection VIH. La vaccination par le BCG est temporairement contre-indiquée. Les examens virologiques de surveillance sont poursuivis pendant 18 mois, en étroite relation avec un spécialiste référent.

EMBRYOFOETOPATHIES D'ORIGINE INFECTIEUSE Reviewed by Nabil CH on 16:29 Rating: 5
All Rights Reserved by Cours De Medecine © 2014 - 2016

Formulaire de contact

Nom

E-mail *

Message *

Fourni par Blogger.